Zjutraj 5. septembra 2008 je bil vodovodar poklican v A-1 Mushroom Substratum Ltd. v Langleyju v Britanski Kolumbiji. To je bilo že drugič v nekaj dneh. Tam je ugotovil, da je dovodna cev na dnu črpalke popolnoma zamašena ...
Zjutraj 5. septembra 2008 je bil vodovodar poklican v A-1 Mushroom Substratum Ltd. v Langleyju v Britanski Kolumbiji. To je bilo že drugič v nekaj dneh. Tam je ugotovil, da je dovodna cev na dnu črpalke popolnoma zamašena, in obvestil nadzornika kompostarne za gobe, da potrebuje podjetje, ki ima izkušnje s črpanjem odplak.
Namesto tega sta dva delavca pod vodstvom nadzornika poskušala odpraviti blokado lopute v cevovodu. V nekaj sekundah, ko je odprl prirobnico, je delavec padel z obrazom navzdol v vodo na dnu lope, domnevno zaradi nenadnega sproščanja plina vodikovega sulfida (H2S) v okolju s pomanjkanjem kisika. Umrl bo.
V naslednjih nekaj minutah bosta dva morebitna reševalca iz podjetja za sajenje in predelavo gob z več delodajalci doživela podobno usodo. Druga dva delavca bosta na srečo utrpela skoraj smrtno, nepopravljivo poškodbo možganov.
V poročilu o preiskavi, objavljenem konec novembra, bo WorkSafeBC opozoril na vrsto napak pri načrtovanju, gradnji in delovanju objekta. Upravni odbor je izjavil, da je preiskava morda »najbolj zapletena v zgodovini WorkSafeBC. ” »Za obisk ključnih območij delovišča bodo potrebni meseci; trajalo bo nekaj mesecev, da bomo v petih letih popolnoma razumeli vključene industrijske procese in dogodke. Kronološko zaporedje dogodkov in odločitev, ki pridejo v poštev.q
Tistega septembrskega dne sta dva delavca poskušala očistiti zamašeno cev v podometni lopi črpalke, medtem ko je njun nadzornik opazoval z višine približno treh metrov od vhoda v stavbo. Delavci so stali v tehnološki vodi in blatu, ki se je nabralo približno 40 cm na dnu lope, odstranil 8 zarjavelih vijakov s prirobnice ventila in ohlapno namestil 4 nove vijake, da držijo ventil na mestu.
Okoli 17. ure je eden od delavcev z izvijačem izvlekel zgornjo prirobnico ventila, nato pa z drugim izvijačem odstranil slamo, blato in druge materiale, ki so se zataknili v ventilu.«Majhna količina tekočine je začela iztekati. ,« je zapisano v poročilu o preiskavi WorkSafeBC v Richmondu v Britanski Kolumbiji.
Ko je delavec snel slamico, je nadzorniku potožil zaradi vonja, zaradi česar je nadzornik pustil delavca zapustiti lopo.
Delavec pri ventilu je naredil korak in nato padel z obrazom navzdol v vodo in blato. Nadzornik je splezal dol in pomagal drugemu delavcu, da je neodzivnega zaposlenega podprl v sedeč položaj ob steno lope. Nadzornik je nato poklical lastnika za nujno pomoč .
Ko so reševalci prispeli okoli 17.20, so ugotovili, da se je nadzornik zunaj lope izgubil s poti in da trpi zaradi dihalne stiske.«Reševalno osebje je opazilo neprijeten vonj, posumilo na nevarno ozračje in se odločilo, da se umakne iz območje lope,« je poročal WorkSafeBC in preprečil drugim delavcem, ki so dosegli z lestvijo, vstop v lopo.
Skupaj je bilo pet delavcev iz treh podjetij, ki sestavljajo predelovalni obrat - A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (podjetje za gojenje gob) in Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (podjetje za pakiranje in trženje) odstranjeno iz zavetje .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, in Han Duc Pham, 47, so umrli; Tchen Phan je še vedno na invalidskem vozičku, Michael Phan pa je v komi.
Poročilo WorkSafeBCos je izpostavilo številne pomanjkljivosti: odsotnost sistema OH&S na lokaciji; neuspeh pri popravljanju anaerobnih (anaerobnih) pogojev, ki nastanejo v procesnem rezervoarju, ki črpa vodo skozi cevovod, kar povzroči kopičenje H2S v dovodni cevi; pomanjkanje zaščite pred vdorom trdnih snovi v cevovod Tehnični nadzor; pomanjkanje zakonske skladnosti; pomanjkljivosti pri projektiranju, gradnji in obratovanju objektov od leta 2004.
Direktor preiskav pri WorkSafeBC Jeff Dolan je dejal: Zavedamo se, da morajo te družine dolgo čakati, da izvejo več o tem, kaj se je zgodilo njihovim ljubljenim. Razlogi so razumljivi,« so zapisali v sporočilu za javnost.
Avgusta 2010 so podjetje A-1 Mushroom Substratum, HV Truong in 4 posamezniki prejeli 29 obtožb glede zdravja in varnosti pri delu. Maja naslednjega leta sta obe podjetji in trije posamezniki priznali krivdo po 10 točkah obtožnice, da niso zagotovili zdravja in varnost delavcev; zagotavljanje informacij, usmerjanja, usposabljanja in nadzora delavcev; in zagotavljanje, da so nevarnosti zaprtih prostorov odpravljene ali zmanjšane na najmanjšo možno mero, in s tem povezano delo izvajati na varen način.
Sodba se je novembra lani končala z globo v višini 200.000 $ za A-1 Mushroom Substratum (zdaj v stečaju), 120.000 $ za HV Truonga in 15.000 $, 10.000 $ in 5000 $ za trojico.
Raj Chouhan, delavski kritik Nove demokratske stranke Britanske Kolumbije, je eden od zborov, ki zahtevajo strožjo kazen. Chouhan je zadnjo kazen opisal kot udarec po zapestju. Poročal je, da te družine resnično upajo, da bodo od tega dobile nekaj za pomoč drugim družinam in drugim delavcem.q
Da bi pojasnili okoliščine, ki so privedle do usodnega dogodka, je treba upoštevati postopek kompostiranja gob v objektu. V 3-D animacijskem modelu je WorkSafeBC poudaril, da je bil cevni sistem zgrajen za oskrbo s svežo vodo in procesno vodo. iz velikega neodvisnega rezervoarja za vodo v ograjenem prostoru. Mešana voda se nato črpa skozi vrsto cevi; najprej v kompostnik, nato pa poškropimo na kompostni kup, ki vsebuje slamo, kokošji gnoj in kmetijsko sadro.
Vendar pa so zaradi operativnih težav in zmanjšane proizvodnje komposta rezervoarji tehnološke vode in zaprta območja napolnjeni s tehnološko vodo, slamo in blatom. Da bi preprečili, da bi črpalke in cevi pozimi zmrznile, je bila lopa leta 2007 zgrajena ob zadrževalni steni.
Pomembna je tudi zasnova in konstrukcija sistema kroženja procesne vode, ki črpa tehnološko vodo z dna rezervoarja v dovodno cev. Poročilo WorkSafeBC navaja, da je to povzročilo blokade in anaerobne pogoje v cevnem sistemu.
Zaključek poročila: pKer sta se slama in blato usedla na dno rezervoarja, bodo ti materiali neizogibno vstopili v cevovod in blokirali pretok vode ali povzročili zamašitev.q
Skupaj z zmanjšanim povpraševanjem po tehnološki vodi – mesto Langley je konec leta 2007 zaradi kršitev predpisov zaprlo hlev za kompostiranje – to pomeni, da voda, ki vstopa v sistem, ostane dlje, pogostost pretakanja skozi cevi pa se zmanjša in poveča. priložnost, rast vode stagnira in podpira anaerobno aktivnost.
Poročilo pojasnjuje: pKar še poslabša problem, je pomanjkanje sredstev za spodbujanje kroženja in enakomernega mešanja kakršne koli kisikove vode, ki vstopa v [procesni] rezervoar, z nabrano vodo, blatom in trdnimi snovmi na dnu rezervoarja.
Les Mackoff, zagovornik obtoženega, je dejal, da lastniki delajo s temi ljudmi vsak dan in se zaradi tega počutijo grozno.q
Mackoff je poročal, da je lastnik pred usodnim dogodkom najel strokovnjake in poiskal inženirske nasvete o tem, kako namestiti biofiltre, da bi čim bolj zmanjšali možnost vonjav. Vendar je poudaril, da je »stavba pomanjkljiva. Objekt je utrpel resno okvaro.”
Neil McManus je certificirani industrijski higienik iz NorthWest Occupational Health & Safety v Vancouvru. Povedal je, da je njegovo mnenje, da inženirji nadzorujejo varnost pri delu, ker "njihovi dizajni ustvarjajo delovne pogoje, ki vplivajo na druge."
McManus je dejal, da na podlagi njegovih izkušenj večina kompostnih operacij uporablja potopne črpalke in odstranljive črpalke. Dodal je, da bi brez teh ljudje morali vstopiti v "sobo, da bi popravili črpalko ali nekaj, kar jo blokira."
David Nguyen, strokovnjak za zdravje in varnost v kmetijstvu pri Združenju za varnost in zdravje na kmetijah in rančih (FARSHA) v Langleyju v Britanski Kolumbiji, je dejal, da je incident "vsem odprl oči v tej industriji." .Nguyen je poročal, da je obiskal delovno mesto in po incidentu sodeloval z delodajalci, da bi izboljšali zdravje in varnost pri delu.
Rekel je, da so inženirska vprašanja problem, vendar je dodal, da meni, da druge stvari, kot so preventivni ukrepi v zvezi z oceno tveganja zaprtega prostora, prepoznavanje nevarnosti in nadzor izpostavljenosti, lahko pomagajo preprečiti nesreče.
Branje teh znakov lahko pomaga tudi pri preprečevanju. Približno dva meseca pred tem usodnim dnem, 15. julija 2008, je Odbor za pregled kmetijske industrije Britanske Kolumbije prejel pritožbe mestnega svetnika Charlieja Foxa in njegove žene glede vonja in odpadne vode iz postopka kompostiranja.
Mesto je začelo pravni postopek in že drugič zaprlo objekt. Pravzaprav je sodna obravnava za drugo pritožbo predvidena tri dni po nesreči.
»Tragedija se je zgodila tam, kjer smo vedeli, da je vonj prišel ven, ker je bila v bistvu nepokrita vrtača,« je trdil Fox. tanki."
McManus je poročal, da je manj kot leto dni po incidentu v Langleyju obiskal drugo gobarsko farmo v Britanski Kolumbiji, kjer je videl enak "delovalni mehanizem" in našel "presenetljivo visoko koncentracijo" na črpalni postaji. "H2S.
"Takoj moramo oditi," se je spomnil. "Pred spremembo je bil vonj nič. Moj nos mi je povedal, da je tukaj H2S, in pogledal sem naokoli in nisem videl nobenih sprememb, ki bi pojasnile, kaj se dogaja. To je bila črpalka. Videli smo lahko peno na dnu,« je dejal McManner.
Špekuliral je, da "lahko pena, ki lebdi nad tekočino, zajame vsaj eno atmosfero tlaka", od katerih je nekaj lahko H2S. To je zelo omejen sistem in zelo nestabilen. Torej, če ujamete molekule H2S v mehurček v zgoščeni tekočini in nanj uporabite nekaj čiste sile ter zrahljate tekočino, potem ima mehurček Izgnano raztopino,« je dejal. »Krivec je kmalu minil ... Ko so preiskovalci odšli iskat vzroka smrti niso našli ničesar.«
Poročilo WorkSafeBCos je navajalo, da je bila vsebnost vodikovega sulfida 36 delcev na milijon (ppm), vsebnost kisika pa 15 % – previsoka oziroma previsoka, ko je vodja gasilcev v mestu izmeril zrak v lopi okoli 17:30. Nizka. Že po 22 minutah je vsebnost plina padla na 6 ppm, normalna vsebnost kisika pa je bila 20,9 %.
Te koncentracije so v ostrem nasprotju s štetjem WorkSafeBC 29. januarja 2009 (pet mesecev pozneje), ko je bil ventil odstranjen in je bil izmerjen zrak v sesalni cevi pod ventilom. p Vsebnost H2S presega 500 ppm (največji odčitek na monitor), kar kaže, da lahko anaerobne razmere v cevovodu povzročijo, da je vsebnost H2S dovolj visoka, da povzroči nezavest in hitro smrt,q je navedeno v poročilu o preiskavi.
Zakaj je en delavec v lopi v nekaj sekundah po izpustu H2S postal neodziven in kasneje umrl, drugi pa je preživel?
»Ko pogledate poklicno higieno, enake snovi ne vplivajo na vse na enak način,« pojasnjuje Shirley Gray, poklicna higieničarka na Ministrstvu za delo in visoko šolstvo Nove Škotske v Halifaxu Say.«Kadilcev je veliko. tam. Ne bodo vsi zboleli za pljučnim rakom,« je navedel primer Gray.
Povedala je, da dejavniki, ki lahko vplivajo na odziv na izpostavljenost, vključujejo prezračevanje, bližino točke izpusta in hitrost dihanja. "[Delavec] bi lahko opravil več dela in se aktivno vključil v več okolij kot drugi poleg njega," je poudarila. ven.
Grey poroča, da bodo vsi plini nadomestili kisik, a za to mora biti koncentracija zelo visoka. "Če želite nadomestiti 1 % kisika, morate imeti zelo visoko koncentracijo," je dejala, čeprav je druga možnost kisik čistilec, "pravzaprav veže kisik in ga odvzame iz ozračja."
McManus je dejal, da v 15-odstotnem kisiku "ne boste resno vplivali na sposobnost preživetja ljudi." "Zato je verjetno, da je to storil H2S," je ugibal.
Te smrti so spodbudile nove demokrate Vancouvra in Združenje dela Britanske Kolumbije (BCFL), da so večkrat pozvali k preiskavi mrliškega oglednika. Glavna mrliška oglednica Lisa Lapointe se je pozivu odzvala decembra lani.
»Po pregledu vseh razpoložljivih informacij v primeru, vključno s poročilom WorkSafeBCos, je [Lapointe] ugotovil, da bi bilo koristno izvesti preiskavo, da bi preučili nekatere širše okoliščine incidenta, da bi preprečili prihodnje smrti v podobnih okoliščinah. "Med preiskavo, ki naj bi se začela 7. maja, bosta glavni mrliški oglednik Norm Liebel in porota poslušala pričevanja številnih prič.
Raj Chouhan iz Nove demokratske stranke je dejal, da upa, da nam bodo nekateri predlogi "lahko pomagali preprečiti takšne tragedije v prihodnosti."
Predsednik BCFL Jim Sinclair je prav tako pozdravil provincialno preiskavo in v izjavi poudaril, da je prinesla upanje na večjo varnost za kmetije v Britanski Kolumbiji.q
V poročilu WorkSafeBC je navedeno, da pred incidentom ni bilo videti, da bi bil nihče zaskrbljen zaradi morebitnega razvoja anaerobnih razmer v cevovodih, ki so del sistema za predelavo tehnološke vode, tudi če ostane preostali del sistema aerobni.q
"Čeprav industrija in regulativne agencije priznavajo, da je proizvodnja plina stranski produkt teh operacij, se industrijska literatura bolj osredotoča na varstvo okolja in odpravo vonjav, ne pa na potencialne nevarnosti, ki nastanejo med proizvodnjo teh plinov," je dodano poročilo.
Scott Fraser, direktor projekta FARSHA, se je strinjal, da je bila pred nesrečo raven ozaveščenosti o nevarnostih postopkov kompostiranja gob omejena.«Ko se je prvič zgodilo, mislim, da nihče ni vedel, kaj se je v resnici zgodilo, ali količine vodika. sulfid, ki bi se lahko izločil iz teh stvari,« je dejal Fraser.
Poročal je, da so bile od dogodka podobnim operacijam poslane pisne informacije in da je bil vzpostavljen načrt za nadzor izpostavljenosti za gobji kompost.
Nguyen je dejal, da delavci v tovarni Langley govorijo vietnamsko, on pa govori vietnamsko kot svoj drugi jezik. "Ljudje, ki delajo v [kmetijstvu], so pogosto prva generacija priseljencev, zato angleščina ni vedno njihov prvi jezik."
Čas objave: 23. december 2021
