På morgonen den 5 september 2008 kallades en rörmokare till A-1 Mushroom Substratum Ltd. i Langley, British Columbia. Detta var andra gången på några dagar. Där upptäckte han att inloppsröret i botten av ett pumphus var helt blockerat...
På morgonen den 5 september 2008 kallades en rörmokare till A-1 Mushroom Substratum Ltd. i Langley, British Columbia. Det var andra gången på några dagar. Där upptäckte han att inloppsröret längst ner i pumpboden var helt igensatt och informerade chefen för svampkomposteringsanläggningen att ett företag med expertis inom avloppspumpning behövdes.
Istället försökte två arbetare under ledning av arbetsledaren att rensa blockeringen av fjärilsventilen i rörledningen. Inom några sekunder efter att ha bänt upp flänsen föll en arbetare med ansiktet nedåt i vattnet längst ner i skjulet, som tros vara på grund av det plötsliga utsläppet av vätesulfid (H2S) gas i en syrebrist miljö. Han kommer att dö.
Inom de närmaste minuterna kommer två potentiella räddare från svampplanterings- och bearbetningsverksamheten med flera arbetsgivare att få ett liknande öde. De andra två arbetarna kommer – lyckligtvis – att drabbas av nästan dödlig, irreversibel hjärnskada.
I utredningsrapporten som släpptes i slutet av november kommer WorkSafeBC att peka på en rad misslyckanden i design, konstruktion och drift av anläggningen. Styrelsen konstaterade att utredningen kan vara "den mest komplicerade i WorkSafeBCs historia. ” ”Det kommer att ta månader att besöka nyckelområden på arbetsplatsen; det kommer att ta flera månader att fullt ut förstå de industriella processerna och händelserna inom fem år. Det kronologiska förloppet av händelser och beslut som spelar in.q
Den septemberdagen försökte två arbetare rensa ett blockerat rör i ett försänkt pumphus, medan deras arbetsledare observerade från en höjd av cirka tre meter från byggnadens ingång. Arbetare stod i processvattnet och slam som hade samlats cirka 40 cm i botten av boden, tog bort 8 korroderade bultar från ventilens fläns och löst installerade 4 nya bultar för att hålla ventilen på plats.
Vid 17-tiden använde en av arbetarna en skruvmejsel för att bända ut den övre flänsen från ventilen och använde sedan en annan skruvmejsel för att ta bort halm, slam och annat material som fastnat i ventilen.” En liten mängd vätska började rinna ut. ”, noterade WorkSafeBC-undersökningsrapporten i Richmond, British Columbia.
När arbetaren tog av halmen klagade han till arbetsledaren över lukten, vilket fick arbetsledaren att låta arbetaren lämna skjulet.
Arbetaren vid ventilen tog ett steg och föll sedan med ansiktet nedåt i vattnet och slammet. Arbetsledaren klättrade ner och hjälpte den andra arbetaren att stödja den svarslösa medarbetaren till sittande läge mot skjulväggen. Arbetsledaren ringde sedan ägaren för akut hjälp .
När ambulanspersonalen anlände vid 17.20-tiden fann de att tillsynsmannen utanför skjulet hade gått vilse och led av andnöd.” Ambulanspersonalen märkte den obehagliga lukten, misstänkte den farliga atmosfären och bestämde sig för att dra sig tillbaka från skjulområde”, rapporterade WorkSafeBC och hindrade andra arbetare som nådde med en stege från att komma in i skjulet.
Totalt togs fem arbetare från de tre företag som utgör bearbetningsanläggningen-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (ett svampodlingsföretag) och Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (ett förpacknings- och marknadsföringsföretag) bort från skydd .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, och Han Duc Pham, 47, dog; Tchen Phan sitter fortfarande i rullstol och Michael Phan ligger i koma.
WorkSafeBCos rapport påpekade många brister: frånvaron av ett arbetsmiljösystem på plats; misslyckande med att korrigera de anaeroba (anaeroba) förhållandena som genereras i processtanken som pumpar vatten genom rörledningen, vilket resulterar i ackumulering av H2S i inloppsröret; brist på skydd mot att fasta ämnen kommer in i rörledningen Tekniska kontroller; brist på regelefterlevnad; brister i design, konstruktion och drift av anläggningar sedan 2004.
WorkSafeBC:s utredningschef Jeff Dolan sa: pVi inser att dessa familjer måste vänta länge för att få veta mer om vad som hände med deras nära och kära. Skälen är förstådda.”, sades i ett pressmeddelande.
I augusti 2010 mottog A-1 Mushroom Substratum, HV Truong och 4 personer 29 avgifter för hälsa och säkerhet på arbetsplatsen. I maj året därpå erkände de två företagen och tre individer sig skyldiga till totalt 10 fall av underlåtenhet att säkerställa hälsan och arbetarnas säkerhet; tillhandahålla arbetstagare med information, vägledning, utbildning och övervakning; och se till att farorna med slutna utrymmen elimineras eller minimeras. Och utföra relaterat arbete på ett säkert sätt.
Domen i november förra året slutade med böter på 200 000 dollar för A-1 Mushroom Substratum (nu i konkurs), 120 000 dollar för HV Truong och 15 000, 10 000 och 5 000 dollar för de tre.
Raj Chouhan, arbetarkritiker av New Democratic Party of British Columbia, är en av körerna som kräver hårdare straff. Chouhan beskrev det sista straffet som ett slag på handleden. Han rapporterade att dessa familjer verkligen hoppas på att få något för att hjälpa andra familjer och andra arbetare från det.q
För att förklara omständigheterna som ledde till den dödliga incidenten måste processen att kompostera svamp i anläggningen övervägas. I 3D-animationsmodellen påpekade WorkSafeBC att rörsystemet konstruerades för att leverera färskvatten och processvatten från en stor oberoende vattentank i det inhägnade området. Det blandade vattnet pumpas sedan genom en serie rör; först i kompostbehållaren och sedan sprayas på komposthögen som innehåller halm, hönsgödsel och jordbruksgips.
Men på grund av driftsproblem och minskad kompostproduktion fylls processvattentankarna och de förseglade områdena med processvatten, halm och slam. För att förhindra att pumparna och rören fryser på vintern byggdes boden mot inneslutningsväggen 2007.
Relevant är också designen och konstruktionen av processvattencirkulationssystemet, som drar processvatten från botten av tanken in i inloppsröret. WorkSafeBC-rapporten konstaterade att detta resulterade i blockeringar och anaeroba förhållanden i rörsystemet.
Rapportens slutsats: pEftersom halm och slam har lagt sig till botten av tanken kommer dessa material oundvikligen att komma in i rörledningen och blockera vattenflödet eller bilda en blockering.q
Tillsammans med den minskade efterfrågan på processvatten stängde Langley stad en komposteringslada i slutet av 2007 på grund av regelöverträdelser - detta innebär att vattnet som kommer in i systemet stannar längre och frekvensen av att strömma genom rören minskar och ökar. möjlighet, vattentillväxt stagnerar och stödjer anaerob aktivitet.
Rapporten förklarar: pDet som förvärrar problemet är avsaknaden av ett sätt att främja cirkulationen och enhetlig blandning av allt syresatt vatten som kommer in i [process]tanken med det ackumulerade vattnet, slammet och fasta ämnen i botten av tanken.”.
Les Mackoff, svarandens försvarsadvokat, sa att ägarna arbetar med dessa människor varje dag och att de känner sig hemska över att detta händer.q
Mackoff rapporterade att innan den dödliga incidenten hade ägaren anlitat experter och sökt ingenjörsråd om hur man installerar biofilter för att hjälpa till att minimera risken för lukt. Han påpekade dock att "byggnaden är felaktig. Anläggningen har drabbats av ett allvarligt haveri."
Neil McManus är en certifierad industrihygienist från NorthWest Occupational Health & Safety i Vancouver. Han sa att hans uppfattning är att ingenjörer kontrollerar arbetssäkerheten eftersom "deras design skapar arbetsförhållanden som påverkar andra."
McManus sa att baserat på hans erfarenhet har de flesta komposteringsoperationer dränkbara pumpar och avtagbara pumpar. Han tillade att utan dessa skulle folk behöva gå in i "rummet för att reparera pumpen eller något som blockerar den."
David Nguyen, en jordbrukshälsa och säkerhetsexpert vid Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) i Langley, British Columbia, sa att incidenten "öppnade allas ögon i just den här branschen." .Nguyen rapporterade att han besökte arbetsplatsen och har arbetat med arbetsgivare efter incidenten för att förbättra arbetsrelaterad hälsa och säkerhet.
Han sa att tekniska problem är ett problem, men han tillade att han tror att andra saker, såsom förebyggande åtgärder kring riskbedömning i slutna utrymmen, identifiering av faror och exponeringskontroll, kan hjälpa till att förhindra olyckor.
Att läsa dessa tecken kan också bidra till att förebygga. Ungefär två månader före den ödesdigra dagen, den 15 juli 2008, fick British Columbia Farm Industry Review Committee klagomål från kommunalråd Charlie Fox och hans fru om lukten och avloppsvattnet från komposteringsoperationen.
Staden har inlett rättsliga åtgärder och stängt anläggningen för andra gången. I själva verket är domstolsförhandlingen för det andra klagomålet planerad att hållas tre dagar efter olyckan.
"Tragedin hände där vi visste att lukten kom ut, eftersom det i grunden var ett otäckt sänkhål," hävdade Fox. Enligt min åsikt," sade han, "är problemet att slammet kommer ut senare och stannar i dessa enorma öppna sedimentationer tankar.”
McManus rapporterade att han mindre än ett år efter Langley-incidenten besökte en annan svampodling i British Columbia, där han såg samma "driftmekanism" och fann "en överraskande hög koncentration" vid pumpstationen. "H2S.
"Vi måste gå därifrån omedelbart," mindes han. "Före bytet var lukten noll. Min näsa sa till mig att det fanns H2S här, och jag såg mig omkring och såg inga förändringar för att förklara vad som hände. Det var pumpen. Vi kunde se skummet i botten”, sa McManner.
Han spekulerade i att "skum som flyter ovanför vätskan kan fånga upp minst en atmosfär av tryck", varav en del kan vara H2S." Detta är ett mycket begränsat system och mycket instabilt. Så om du fångar in H2S-molekyler i en bubbla i en förtjockad vätska, och applicerar lite ren kraft på den och lossar vätskan, då har bubblan en lösning utdriven”, sa han.” Den skyldige gick snart över... orsaken till dödsfallet kunde de inte hitta något."
WorkSafeBCos-rapporten uppgav att när stadens brandmästare mätte luften i skjulet vid 17:30-tiden var svavelvätehalten 36 ppm och syrehalten 15 %-för hög respektive för hög. Låg. Efter bara 22 minuter sjönk gashalten till 6 ppm och den normala syrehalten var 20,9 %.
Dessa koncentrationer står i skarp kontrast till WorkSafeBC-räkningen den 29 januari 2009 (fem månader senare), när ventilen togs bort och luften i insugningsröret under ventilen mättes. pH2S-halten överstiger 500 ppm (maxvärde på monitorn), vilket indikerar att de anaeroba förhållandena i rörledningen kan göra att H2S-halten är tillräckligt hög för att orsaka medvetslöshet och snabb död, q konstaterades i utredningsrapporten.
Varför reagerade en arbetare i skjulet inom några sekunder efter utgivningen av H2S och dog senare, medan den andra överlevde?
"När man tittar på yrkeshygien påverkas inte alla av samma ämnen på samma sätt", förklarar Shirley Gray, en yrkeshygienist vid Nova Scotia Department of Labor and Higher Education i Halifax Say. "Det finns många rökare. där. Alla kommer inte att få lungcancer”, gav Gray ett exempel.
Hon sa att faktorer som kan påverka responsen på exponering inkluderar ventilation, närhet till utsläppspunkten och andningsfrekvens." En [arbetare] kunde ha gjort mer arbete och aktivt integrerats i fler miljöer än de andra bredvid honom", påpekade hon. ut.
Gray rapporterar att alla gaser kommer att ersätta syre, men för att göra detta måste koncentrationen vara mycket hög."För att ersätta 1% av syret måste du ha en mycket hög koncentration", sa hon, även om en annan möjlighet kan vara syre renare, "det binder faktiskt syret och tar bort det från atmosfären."
McManus sa att i 15 % syre "kommer du inte att ha en allvarlig inverkan på människors livskraft." "Det är därför det är troligt att H2S gjorde detta," spekulerade han.
Dessa dödsfall fick New Democrats of Vancouver och British Columbia Federation of Labor (BCFL) att upprepade gånger begära en utredning av rättsläkaren. Överläkare Lisa Lapointe svarade på samtalet i december förra året.
"Efter att ha granskat all tillgänglig information i ärendet, inklusive WorkSafeBCos-rapporten, drog [Lapointe] slutsatsen att det skulle vara fördelaktigt att genomföra en utredning för att undersöka några av de bredare omständigheterna kring händelsen för att förhindra framtida dödsfall under liknande omständigheter. "Ett uttalande från British Columbia Coroner Service, med huvudkontor i Vancouver, uppgav. Under utredningen som är planerad att inledas den 7 maj kommer chefsjuryn Norm Liebel och juryn att höra vittnesmål från många vittnen.
Raj Chouhan från New Democratic Party sa att han hoppas att några förslag "kan hjälpa oss att förhindra sådana tragedier i framtiden."
BCFL:s ordförande Jim Sinclair välkomnade också provinsutredningen och påpekade i ett uttalande att den väckte hopp om större säkerhet för gårdar i British Columbia.q
WorkSafeBC-rapporten angav att före händelsen verkade ingen vara orolig över den potentiella utvecklingen av anaeroba förhållanden i rörledningarna som utgör en del av återvinningssystemet för processvatten, även om resten av systemet förblir aerobt.q
"Även om industrin och tillsynsmyndigheter inser att gasproduktion är en biprodukt av dessa operationer, fokuserar branschlitteraturen mer på miljöskydd och lukteliminering, snarare än de potentiella farorna som genereras under produktionen av dessa gaser," tillade rapporten.
Scott Fraser, FARSHA-projektledaren, höll med om att före olyckan var medvetenheten om farorna med svampkompostering begränsad.” När det först hände, tror jag inte att någon visste vad som verkligen hände eller mängden väte. sulfid som kan avledas från dessa saker,” sa Fraser.
Han rapporterade att sedan händelsen har skriftlig information delats ut till liknande verksamheter, och en exponeringskontrollplan för svampkompost har införts.
Nguyen sa att arbetarna vid Langley-fabriken talar vietnamesiska, och han talar vietnamesiska som sitt andra språk.” Människor som arbetar inom [jordbruket] är ofta första generationens invandrare, så engelska är inte alltid deras första språk.”
Posttid: 2021-12-23
