Rapport: Vad hände dagen då två arbetare dog i West Haven, Virginia

VA Connecticut Health Care Systems West Haven campus sett från West Springs Street den 20 juli 2021. Westport - Federal utredning fann att en enkel gjutjärnsfläns i en åldrande ångledning i en Veterans Affairs Medical Center-byggnad plötsligt den 13 november 2020 knäpptes i fyra delar, släppte ut högtrycksånga och dödade två män dör. VA:s utredning av olyckan återgav morgonens händelser och beskrev hur Joseph O'Donnell, en entreprenör som anlitats för att reparera läckan i rörledningen, gick in i källaren i byggnad 22 efter reparationen, tillsammans med Euel Sims Jr., VVS. handledare, och Misslyckandet med utrustning och säkerhetsåtgärder som ledde till deras död. Sedan dess har Virginia gjort eller planerat många förändringar, inklusive ett ånguppgraderingsprojekt. Men rapporten sa att faktorer som bidrog till incidenten 2020 inkluderade VVS som var gamla och inte längre uppfyller gällande materialstandarder, felaktigt installerade ventiler och rör som leder till stillastående vatten och påstås inte följa procedurer för att hålla män säkra. West Springs Street-ingången till VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotograferad den 20 juli 2021. Så småningom, när männen öppnade rören, susade ånga genom 6-tumsröret, och trycket var så stort att flänsen gängad till botten av den vertikala droppen knäpptes i fyra delar, blåser ånga in i rummet.Rapport. VA-utredningsrapporten, som släpptes den 15 april, erhölls av New Haven Registry genom en begäran om informationsfrihet. Alla personalnamn har redigerats. Händelsen ledde till en granskning av West Haven Virginias misslyckande, vilket resulterade i nio OSHA-meddelanden och uppmaningar till kongressen att återuppbygga vårdcentralen. Enligt rapporten började händelsekedjan i oktober eller november 2020, när Virginias säkerhet informerades om en läcka i ett förråd i byggnad 22, nära slutet av huvudvägen vid ingången till Campbell Avenue. Den 6 november VVS-avdelningen var tvungen att isolera ångan från byggnaden för att minska asbest. Minskningsarbetet slutfördes den 9 november och ångan är fortfarande avstängd. Den 13 november slutförde Danbury-boende och Danbury-entreprenören Mulvaney Mechanical ångmontören O'Donnell reparationer av läckan kl. 7:45. vidare. De tre männen korsade en gata till byggnaden, men Sims handledare ombads att öppna ett separat rum i byggnad 22, sa rapporten. O'Donnell och Sims ska enligt uppgift fortsätta till källarmaskinrummet i byggnad 22 för att slå på ångventil. Ungefär klockan 8:10 stod det i rapporten: "Utföraren hörde en hög smäll och såg en ström av ånga komma ut ur trapphuset som leder till maskinrummet. Förlusten av ångtrycket ... registrerades vid pannanläggningen … hög temperatur Larmet utlöste ett brandlarm och en säkerhetsspecialist lämnade omedelbart för att undersöka det rapporterade larmet i byggnad 22. Vidare skadades elsystemets övervakare och en annan anställd när de försökte ta sig in i det mekaniska rummet i källaren. ." Pannverket i Virginia stängdes ner och brandkåren i West Haven, Virginia State Police och de första insatserna reagerade. "Efter att ångtrycket och temperaturen i rummet sjunkit kunde räddningspersonal komma in i rummet, men vid den här tiden var VVS-verkstadens arbetsledare och den mekaniska entreprenören döda", sa rapporten. vid 2:15-tiden fördes offret bort. En undersökning av VA av Applied Technical Services i Marietta, Georgia, fann att utsläppet av överhettad ånga var så kraftfull att två män som försökte öppna dörren till rummet på 8 x 12 fot inte kunde. de skållade hans fot från det varma vattnet, sa rapporten. Bild från US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" rapportmemo, daterad 15 april 2021, som visar "Pipe Configuration - Time of Investigation". "När gjutjärnsflänsen misslyckades kunde den 6" huvudångledningen rinna in i rummet", står det i rapporten. "Rummet trycksattes med ånga när ånga började strömma in i rummet från den obegränsade ångledningen. Detta tryck skapar tusentals pund av kraft på insidan av dörren, vilket tvingar den att stängas. Vid det här laget är det omöjligt att öppna dörren utan tung utrustning." Tvåveckorsperioden mellan den första rapporten om ångläckan i byggnad 22 och datumet för olyckan, i kombination med felaktigt installerade dropprör, var den sannolika dödsorsaken, sade rapporten. Ångan har stängts av, "som resulterar i en stor uppbyggnad av kondensat och kylning av rören, vilket kan har varit en faktor i olyckan", stod det. Med ungefär tre fjärdedelar av en liter vatten i dropparen behövs ingen dränerings- eller dräneringsventil. Utredarna sa att den spruckna flänsen var fäst vid en blank fläns i slutet av dropparen och borde ha svetsats, inte gängad, till röret. Flänsarna sprack efter "ett typiskt ögonblick med hög slagkraft av vattenhammare", sa rapporten. Vattenhammare är en hydraulisk stötvåg som orsakas av att vatten eller ånga plötsligt tvingas stanna eller ändra riktning och sedan slås mot en ventil eller annat hinder. Det orsakas vanligtvis av ansamling av vatten i ångrören. När ventilen öppnas och ånga kommer in i rörledningarna i det mekaniska rummet, träffar den det kallare vattnet i droppröret med förödande konsekvenser." Detta förnyade ångflöde kan orsaka plötslig uppvärmning och blinkande av stillastående eller ej avlägsnat kondensat i någon odränerad del av huvudångan. rörledningar", står det i rapporten. ” och ”är den mest sannolika orsaken till plötsligt fel på grå gjutjärnsflänsar”. "Målflänsen upplevde ett överbelastningsfel på grund av en belastning utöver vad den kunde hantera", står det i rapporten. Bild från US Department of Veterans Affairs den 15 april 2021 "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry"-rapportmemo som visar "flänsskada" i byggnad 22. "Den tid som förflutit mellan att gå in i utrymmet och öppna ventilerna till den position de hittade indikerar att systemet inte återaktiverades på rätt sätt. Den här typen av system kräver en långsam och gradvis temperatur- och tryckjämvikt. "Arbetare har öppnat 75% av ångventil #1. De öppnade också kulventilen som finns på huvudångledningens kondensatreturledningsfilter", står det i rapporten. Två andra ventiler var också öppna, en 5 % till 6 %, den andra öppnade 11 %. Bild från US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportmemo, daterat 15 april 2021, som visar "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Öppningen av kulventilen bör ge omedelbar feedback till arbetarna i form av ångflöde och kondensatflöde för att bevisa att det fungerar", sa utredarna. "Den exakta sekvensen i vilken varje ventil öppnar är oklart, men det är bäst att öppna kondensatledningen först." Liten kulventil." Men medan rapporten säger att öppning av kulventilen kommer att tömma kondensat från ledningen eller högre, kommer den inte att tömma allt vatten i droppledningen "och detta område av huvudångledningen innehåller fortfarande 3 /4 gallon kondensat." Rapporten sa att VVS i byggnad 22 bröt mot flera koder. Gjutjärnsflänsar är inte längre tillåtna på ångrörsystem enligt dessa koder, men är inte förbjudna enligt VA- eller ASME-koder, sa rapporten." Det finns inga bevis för att Virginia tidigare har uppmanat någon att ta bort eller byta ut flänsen", stod det. Dessutom installerades en ångfälla för nära botten av droppröret, "isoleringsventilen är en fjärilsventil, vilket är inte tillåtet enligt VA-koden", står det i rapporten. Ett annat problem, enligt rapporten, var "oförmågan att isolera någon av de tre huvudsakliga ångledningarna, vilket gör det omöjligt för pannanläggningen att garantera säkerheten för hela pannanläggningen." VA Connecticut Health Care Systems West Haven-campus sett från West Springs Street den 20 juli 2021. Utredarna anklagade också VA för att sakna rutiner för att skydda arbetare i farliga materialsituationer. på av någon annan än den som stängde av den. Enligt rapporten: ”Ett VA-lås och en kedja hittades i utrymmet nära rumsventilen, vilket tyder på att systemet kan ha varit låst. Det finns dock inga lockout tagout (LOTO) loggar, tillstånd eller LOTO procedurer för systemet. Inga kontorssökningar har hittat LOTO-loggar eller procedurer för dessa ventiler eller byggnader." Kommunikationen mellan säkerhet, VVS och ingenjörsarbete misslyckades också: "Pannaanläggningen har inte meddelats om denna avstängning och inte heller om en fortsatt avstängning. Det är oklart om ingenjörsledningen eller säkerheten var medvetna om denna dag. pågående arbete," noterade rapporten." Teamet kunde inte avgöra varför entreprenören var i rummet. Teamet hittade inga bevis på ytterligare låsning som påtvingats av entreprenören." Den 12 maj utfärdade OSHA nio meddelanden angående osäkra eller ohälsosamma arbetsförhållanden i Connecticut, inklusive att meddela pannanläggningsoperatörer att logga ut/tagga ut på produktionslinjer, underlåta att informera Mulvaney Mekanisk av dess LOTO-procedurer; eller ordnad avstängning av utrustning" så att kondensat kan tömmas från systemet. Det stod att "procedurer inte har utvecklats, dokumenterats och använts för att kontrollera potentiellt farlig energi" eller tekniken som används för att driva ventilen. Dessutom fann OSHA att VA inte säkerställde att arbetsplatsen var fri från faror som kan resultera i dödsfall eller skada, och att arbetsledare inte utbildats i hur man känner igen och minskar faror inom sitt ansvarsområde. Bild från US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportmemo, daterat 15 april 2021, som visar "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA citerade tidigare tre överträdelser under 2015: Kontroll av energikontrollprocedurer minst årligen; misslyckas med att tillhandahålla utbildning efter installation av en ny ångledningsventil i byggnad 22; och misslyckas med att koppla personlig LOTO-utrustning till att gruppera LOTO-utrustning av anställda. "Dessa dödsolyckor kunde ha undvikits om arbetsgivare följt säkerhetsstandarder utformade för att förhindra okontrollerad utsläpp av ånga," sa OSHAs regionchef Steven Biassi då. Tyvärr var dessa välkända skydd inte på plats och två arbetare miste livet onödigt." Campbell Avenue-ingången till VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotograferad den 20 juli 2021. Pamela Redmond, taleskvinna för West Haven Medical Center i Virginia, sa i ett mejl att Virginia-systemet i Connecticut "har varit i en flödet sedan de tragiska händelserna den 13 november 2020. Hårt arbete har gjorts för att förbättra säkerheten och stora uppdateringar har gjorts av säkerhetsrutinerna." VA Connecticut Healthcare System West Haven campus sett från Spring Street den 20 juli 2021. Facilities Management Services "är i färd med att omdesigna eller demontera ångsystemet i byggnad 22. När det nya systemet har installerats kommer en ny LO/TO" förfarande kommer att utvecklas", skrev hon. Hon sa också: "Den 20 december 2020 installerades ett dubbelt avstängnings- och avluftningsventilsystem vid pannanläggningen i ångledningen i byggnad 22 där olyckan inträffade. Det nya ventilsystemet tillåter frigöring av lagrad eller överskottsenergi, till exempel från systemet kondenserat vatten som släpps ut från Redmond sade att två stora byggnader genomgår ånguppgraderingsprojekt, och systemet har kontrakterats för att ersätta ångfällorna i dess byggnad 22. "Virginia Connecticut State fortsätter att arbeta nära vårt regionala kontor, Veterans Health Administration och OSHA för att säkerställa säkerheten för alla på våra vårdplatser", skrev Redmond. Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., en medlem av den amerikanska senatens veteranfrågor, sa att han förespråkar en infrastrukturfond för att "återuppbygga och återuppbygga West Haven Virginia-anläggningen" och flera andra Virginia sjukhus över hela landet. President Joe Bidens 2,65 biljoner amerikanska jobbplan inkluderar 18 miljarder dollar för att modernisera VA-sjukhus och kliniker."Medan medianåldern på privata amerikanska sjukhus är cirka 11, är medianåldern i VA:s sjukhusportfölj 58", står det i Vita husets faktablad. "Tragedin den 13 november var bara det värsta av de senaste infrastrukturfelen," sa Blumenthal. "Denna rapport är extremt övertygande; det är inte bara övertygande att [belysa] brister i befintliga anläggningar, utan också vikten av att renovera byggnader och föra in strukturer i 2000-talet, snarare än att bara använda bättre metoder. Lan och andra kortsiktiga korrigeringar för att åtgärda bristerna. Virginia borde investera i en helt ny struktur." Blumenthal sa att West Haven Medical Center i Virginia behöver byggas om, men han kunde inte offentligt uppskatta hur mycket det skulle kosta." Jag har personligen pratat med Veterans Affairs Secretary Dennis McDonough vid flera tillfällen, och han är mycket medveten om behovet av brådskande åtgärder", sa han.