నివేదిక: వర్జీనియాలోని వెస్ట్ హెవెన్‌లో ఇద్దరు కార్మికులు మరణించిన రోజు ఏమి జరిగింది

జూలై 20, 2021న వెస్ట్ స్ప్రింగ్స్ స్ట్రీట్ నుండి వీక్షించబడిన VA కనెక్టికట్ హెల్త్ కేర్ సిస్టమ్ యొక్క వెస్ట్ హెవెన్ క్యాంపస్. వెస్ట్‌పోర్ట్ - ఫెడరల్ ఇన్వెస్టిగేషన్‌లో నవంబర్ 13, 2020న వెటరన్స్ అఫైర్స్ మెడికల్ సెంటర్ భవనంలోని వృద్ధాప్య స్టీమ్ లైన్‌లో అకస్మాత్తుగా ఒక సాధారణ కాస్ట్ ఐరన్ ఫ్లాంజ్ కనిపించింది. నాలుగు ముక్కలుగా చేసి, అధిక పీడన ఆవిరిని విడుదల చేసి ఇద్దరు వ్యక్తులు చనిపోతారు. ప్రమాదంపై VA యొక్క పరిశోధన ఉదయం జరిగిన సంఘటనలను వివరించింది, పైప్‌లైన్‌లోని లీక్‌ను రిపేర్ చేయడానికి నియమించిన కాంట్రాక్టర్ అయిన జోసెఫ్ ఓ'డొనెల్, మరమ్మత్తు తర్వాత బిల్డింగ్ 22 యొక్క నేలమాళిగలోకి ఎలా ప్రవేశించాడో వివరిస్తుంది, దానితో పాటు ప్లంబింగ్‌లోని యుయెల్ సిమ్స్ జూనియర్ సూపర్‌వైజర్, మరియు వారి మరణాలకు దారితీసిన పరికరాలు మరియు భద్రతా చర్యల వైఫల్యం. అప్పటి నుండి, వర్జీనియా ఆవిరి అప్‌గ్రేడ్ ప్రాజెక్ట్‌తో సహా అనేక మార్పులు చేసింది లేదా ప్లాన్ చేసింది. కానీ 2020 సంఘటనకు దోహదపడే కారకాలు ప్లంబింగ్‌లో పాతవి మరియు ప్రస్తుత మెటీరియల్ ప్రమాణాలకు అనుగుణంగా లేవు, సరిగ్గా అమర్చని వాల్వ్‌లు మరియు పైపులు నీటి స్తబ్దతకు దారితీస్తాయి మరియు పురుషులను సురక్షితంగా ఉంచడానికి విధానాలను అనుసరించడం లేదని ఆరోపించినట్లు నివేదిక పేర్కొంది. VA కనెక్టికట్ హెల్త్ కేర్ సిస్టమ్ వెస్ట్ హెవెన్ క్యాంపస్ యొక్క వెస్ట్ స్ప్రింగ్స్ స్ట్రీట్ ప్రవేశ ద్వారం, జూలై 20, 2021న ఫోటో తీయబడింది. చివరికి, పురుషులు పైపులను తెరిచినప్పుడు, 6-అంగుళాల పైపులో ఆవిరి ఊడింది మరియు ప్రెజర్ చాలా ఎక్కువగా ఉంది. నిలువు డ్రాపర్ దిగువన థ్రెడ్ చేయబడింది, నాలుగు ముక్కలుగా విభజించబడింది, గదిలోకి ఆవిరిని వీస్తుంది. నివేదించండి. ఏప్రిల్ 15న విడుదలైన VA విచారణ నివేదిక, సమాచార స్వేచ్ఛ అభ్యర్థన ద్వారా న్యూ హెవెన్ రిజిస్ట్రీ ద్వారా పొందబడింది. అన్ని సిబ్బంది పేర్లు సవరించబడ్డాయి. ఈ సంఘటన వెస్ట్ హెవెన్ వర్జీనియా వైఫల్యంపై సమీక్షకు దారితీసింది, ఫలితంగా తొమ్మిది OSHA నోటీసులు మరియు వైద్య కేంద్రాన్ని పునర్నిర్మించాలని కాంగ్రెస్‌కు పిలుపునిచ్చింది. నివేదిక ప్రకారం, క్యాంప్‌బెల్ అవెన్యూ ప్రవేశద్వారం వద్ద ప్రధాన రహదారి చివరన ఉన్న బిల్డింగ్ 22లోని ఒక నిల్వ గదిలో లీక్ అయినట్లు వర్జీనియా భద్రతకు తెలియజేయడంతో, అక్టోబర్ లేదా నవంబర్ 2020లో సంఘటనల గొలుసు ప్రారంభమైంది. నవంబర్ 6న, ఆస్బెస్టాస్‌ను తగ్గించడానికి ప్లంబింగ్ డిపార్ట్‌మెంట్ భవనం నుండి ఆవిరిని వేరుచేయవలసి ఉంటుంది. నవంబరు 9న తగ్గింపు పని పూర్తయింది మరియు ఆవిరి ఆగిపోయింది. నవంబర్ 13న, డాన్‌బరీ నివాసి మరియు డాన్‌బరీ కాంట్రాక్టర్ ముల్వానీ మెకానికల్ స్టీమ్ అసెంబ్లర్ ఓ'డొనెల్ 7:45 am వద్ద 8:00 గంటలకు లీక్‌కు మరమ్మతులు పూర్తి చేసాడు, నేవీ సీబీస్ అనుభవజ్ఞుడు మరియు మిల్‌ఫోర్డ్ నివాసి అయిన సిమ్స్, అతను ఆవిరిని వెనక్కి తిప్పాలనుకుంటున్నట్లు తన సూపర్‌వైజర్‌కు తెలియజేశాడు. ముగ్గురు వ్యక్తులు ఒక వీధిని దాటి భవనానికి చేరుకున్నారు, కాని సిమ్స్ సూపర్‌వైజర్‌ని బిల్డింగ్ 22లో ఒక ప్రత్యేక గదిని తెరవమని అడిగారని నివేదిక పేర్కొంది. ఓ'డొనెల్ మరియు సిమ్స్ బిల్డింగ్ 22లోని బేస్‌మెంట్ మెషినరీ గదికి వెళ్లినట్లు నివేదించబడింది. ఆవిరి వాల్వ్. సుమారు 8:10 గంటలకు, నివేదిక ఇలా పేర్కొంది, "యుటిలిటీ సిస్టమ్ సూపర్‌వైజర్ పెద్ద చప్పుడు వినిపించింది మరియు మెట్ల బావి నుండి మెట్ల బావి నుండి ఆవిరి ప్రవాహం రావడం చూసింది. ఆవిరి పీడనం కోల్పోవడం ... బాయిలర్ ప్లాంట్‌లో నమోదు చేయబడింది. … అధిక ఉష్ణోగ్రత అలారం అగ్ని ప్రమాదాన్ని ప్రేరేపించింది మరియు భవనం 22లో నివేదించబడిన అలారాన్ని పరిశోధించడానికి భద్రతా నిపుణుడు వెంటనే బయలుదేరాడు. అదనంగా, ఈ సమయంలో, బేస్మెంట్ మెకానికల్ గదిలోకి ప్రవేశించడానికి ప్రయత్నిస్తున్నప్పుడు యుటిలిటీ సిస్టమ్స్ సూపర్‌వైజర్ మరియు మరొక సదుపాయ ఉద్యోగి గాయపడ్డారు. ." వర్జీనియా బాయిలర్ ప్లాంట్ మూసివేయబడింది మరియు వెస్ట్ హెవెన్ ఫైర్ డిపార్ట్‌మెంట్, వర్జీనియా స్టేట్ పోలీసులు మరియు మొదటి ప్రతిస్పందనదారులు ప్రతిస్పందించారు. "గదిలో ఆవిరి పీడనం మరియు ఉష్ణోగ్రత తగ్గిన తర్వాత, అత్యవసర సిబ్బంది గదిలోకి ప్రవేశించగలిగారు, కానీ ఈ సమయానికి ప్లంబింగ్ షాప్ సూపర్‌వైజర్ మరియు మెకానికల్ కాంట్రాక్టర్ చనిపోయారు" అని నివేదిక పేర్కొంది. మధ్యాహ్నం 1:00 గంటల వరకు; సుమారు 2:15 గంటలకు, బాధితుడిని తీసుకెళ్లారు. జార్జియాలోని మారియెట్టాలోని అప్లైడ్ టెక్నికల్ సర్వీసెస్ ద్వారా VA యొక్క పరిశోధనలో, సూపర్ హీటెడ్ ఆవిరి విడుదల చాలా శక్తివంతమైనదని కనుగొన్నారు, 8-12-అడుగుల గదికి తలుపులు తెరిచేందుకు ప్రయత్నించిన ఇద్దరు వ్యక్తులు చేయలేకపోయారు. వారు వేడి నీటి నుండి అతని పాదాన్ని కాల్చారు, నివేదిక పేర్కొంది. US డిపార్ట్‌మెంట్ ఆఫ్ వెటరన్స్ అఫైర్స్ నుండి చిత్రం "వెస్ట్ హెవెన్ స్టీమ్ రప్చర్, బోర్డ్ ఆఫ్ ఎంక్వైరీ ఇన్వెస్టిగేషన్" రిపోర్ట్ మెమో, ఏప్రిల్ 15, 2021 నాటిది, "పైప్ కాన్ఫిగరేషన్ - ఇన్వెస్టిగేషన్ సమయం" చూపుతోంది. "తారాగణం ఇనుప అంచు విఫలమైనప్పుడు, 6" ప్రధాన ఆవిరి లైన్ గదిలోకి ప్రవహించగలిగింది," అని నివేదిక పేర్కొంది. "అనియంత్రిత ఆవిరి లైన్ నుండి గదిలోకి ఆవిరి ప్రవహించడం ప్రారంభించినప్పుడు గది ఆవిరితో ఒత్తిడి చేయబడింది. ఈ ఒత్తిడి తలుపు లోపలి భాగంలో వేల పౌండ్ల శక్తిని సృష్టిస్తుంది, దానిని మూసివేయవలసి వస్తుంది. ఈ సమయంలో, భారీ పరికరాలు లేకుండా తలుపు తెరవడం అసాధ్యం." బిల్డింగ్ 22లో ఆవిరి లీక్ యొక్క మొదటి నివేదిక మధ్య రెండు వారాల వ్యవధి మరియు దుర్ఘటన తేదీ, సరిగ్గా అమర్చని డ్రిప్ పైపులతో కలిపి, మరణానికి కారణమని నివేదిక పేర్కొంది. ఆవిరి మూసివేయబడింది, "దీని ఫలితంగా కండెన్సేట్ పెద్దగా ఏర్పడి పైపులను చల్లబరుస్తుంది. ప్రమాదానికి కారకులుగా ఉన్నారు" అని అది పేర్కొంది. డ్రాపర్‌లో దాదాపు మూడు వంతుల గ్యాలన్ల నీరు ఉండటంతో, డ్రెయిన్ లేదా డ్రెయిన్ వాల్వ్ అవసరం లేదు. పగిలిన ఫ్లాంజ్ చివరిలో ఖాళీ అంచుకు జోడించబడిందని పరిశోధకులు తెలిపారు. డ్రాపర్ మరియు పైపుకు థ్రెడ్ కాకుండా వెల్డింగ్ చేయబడి ఉండాలి. "నీటి సుత్తి యొక్క విలక్షణమైన అధిక-ప్రభావ క్షణం" తర్వాత అంచులు చీలిపోయాయి, నివేదిక పేర్కొంది. నీటి సుత్తి అనేది నీరు లేదా ఆవిరిని అకస్మాత్తుగా ఆపడానికి లేదా దిశను మార్చడానికి బలవంతం చేయబడి, ఆపై వాల్వ్ లేదా ఇతర అడ్డంకికి వ్యతిరేకంగా స్లామ్ చేయబడిన హైడ్రాలిక్ షాక్ వేవ్. ఇది సాధారణంగా ఆవిరి పైపులలో నీరు చేరడం వల్ల వస్తుంది. వాల్వ్ తెరిచి, మెకానికల్ గదిలోని పైపింగ్‌లోకి ఆవిరి ప్రవేశించినప్పుడు, అది వినాశకరమైన పరిణామాలతో డ్రాపర్‌లోని చల్లటి నీటిని తాకుతుంది." ఈ పునరుద్ధరించబడిన ఆవిరి ప్రవాహం ఆకస్మిక వేడిని కలిగించవచ్చు మరియు ప్రధాన ఆవిరిలోని ఏదైనా మురుగు లేని భాగంలో స్తబ్దత లేదా తొలగించబడని సంగ్రహణకు కారణం కావచ్చు. పైపింగ్," నివేదిక పేర్కొంది. ” మరియు “బూడిద తారాగణం ఇనుము అంచుల ఆకస్మిక వైఫల్యానికి చాలా మటుకు కారణం”. "టార్గెట్ ఫ్లాంజ్ అది నిర్వహించగలిగే దానికంటే మించిన లోడ్ కారణంగా ఓవర్‌లోడ్ వైఫల్యాన్ని ఎదుర్కొంది" అని నివేదిక పేర్కొంది. ఏప్రిల్ 15, 2021 US డిపార్ట్‌మెంట్ ఆఫ్ వెటరన్స్ అఫైర్స్ "వెస్ట్ హెవెన్ స్టీమ్ ర్ప్చర్, బోర్డ్ ఆఫ్ ఎంక్వైరీ" రిపోర్ట్ మెమో బిల్డింగ్ 22లో "ఫ్లేంజ్ డ్యామేజ్"ని చూపుతుంది. "అంతరిక్షంలోకి ప్రవేశించడం మరియు కవాటాలను వారు కనుగొన్న స్థానానికి తెరవడం మధ్య గడిచిన సమయం వ్యవస్థ సరిగ్గా తిరిగి శక్తివంతం కాలేదని సూచిస్తుంది, ఈ రకమైన వ్యవస్థకు నెమ్మదిగా మరియు క్రమంగా ఉష్ణోగ్రత మరియు పీడన సమతౌల్యం అవసరం. "వర్కర్లు 75% ఆవిరి వాల్వ్ #1ని తెరిచారు. వారు ప్రధాన ఆవిరి లైన్ కండెన్సేట్ రిటర్న్ లైన్ ఫిల్టర్‌లో ఉన్న బాల్ వాల్వ్‌ను కూడా తెరిచారు" అని నివేదిక పేర్కొంది. రెండు ఇతర కవాటాలు కూడా తెరవబడ్డాయి, ఒకటి 5% నుండి 6% వరకు, మరొకటి 11% తెరవబడింది. US డిపార్ట్‌మెంట్ ఆఫ్ వెటరన్స్ అఫైర్స్ నుండి చిత్రం "వెస్ట్ హెవెన్ స్టీమ్ రప్చర్, బోర్డ్ ఆఫ్ ఎంక్వైరీ" నివేదిక మెమో, ఏప్రిల్ 15, 2021 నాటిది, "థ్రెడ్ పైప్ కనెక్షన్, డ్రిప్ బాటమ్" చూపుతోంది. "బాల్ వాల్వ్ తెరవడం అనేది పని చేస్తుందని నిరూపించడానికి ఆవిరి ప్రవాహం మరియు కండెన్సేట్ ప్రవాహం రూపంలో కార్మికులకు తక్షణ అభిప్రాయాన్ని అందించాలి" అని పరిశోధకులు తెలిపారు. "ప్రతి వాల్వ్ తెరుచుకునే ఖచ్చితమైన క్రమం అస్పష్టంగా ఉంది, కానీ ముందుగా కండెన్సేట్ లైన్ తెరవడం ఉత్తమం." చిన్న బాల్ వాల్వ్." అయినప్పటికీ, బాల్ వాల్వ్ తెరవడం వలన లైన్ లేదా అంతకంటే ఎక్కువ నుండి కండెన్సేట్ పోతుంది, అది డ్రిప్ లైన్‌లోని మొత్తం నీటిని తీసివేయదు "మరియు ప్రధాన ఆవిరి లైన్ యొక్క ఈ ప్రాంతం ఇప్పటికీ 3 కలిగి ఉంటుంది. /4 గ్యాలన్ల కండెన్సేట్." బిల్డింగ్ 22లోని ప్లంబింగ్ బహుళ కోడ్‌లను ఉల్లంఘించిందని నివేదిక పేర్కొంది. ఈ కోడ్‌ల క్రింద ఆవిరి పైపింగ్ సిస్టమ్‌లపై కాస్ట్ ఇనుప అంచులు ఇకపై అనుమతించబడవు, కానీ VA లేదా ASME కోడ్‌లచే నిషేధించబడలేదు, నివేదిక పేర్కొంది." ఫ్లాంజ్‌ని తీసివేయమని లేదా భర్తీ చేయమని గతంలో వర్జీనియా ఎవరినీ ఆదేశించిందనడానికి ఎటువంటి సాక్ష్యం లేదు," అని అది చెప్పింది. అదనంగా, డ్రిప్ పైపు దిగువన చాలా దగ్గరగా ఆవిరి ట్రాప్‌ను ఏర్పాటు చేశారు, "ఐసోలేషన్ వాల్వ్ అనేది సీతాకోకచిలుక వాల్వ్, ఇది VA కోడ్ కింద అనుమతించబడదు" అని నివేదిక పేర్కొంది. మరో సమస్య ఏమిటంటే, "మూడు ప్రధాన ఆవిరి లైన్లలో దేనినైనా వేరు చేయలేకపోవడం, బాయిలర్ ప్లాంట్ మొత్తం బాయిలర్ ప్లాంట్ యొక్క భద్రతను నిర్ధారించడం అసాధ్యం" అని నివేదిక పేర్కొంది. జూలై 20, 2021న వెస్ట్ స్ప్రింగ్స్ స్ట్రీట్ నుండి వీక్షించినట్లుగా VA కనెక్టికట్ హెల్త్ కేర్ సిస్టమ్ యొక్క వెస్ట్ హెవెన్ క్యాంపస్. ప్రమాదకర పరిస్థితులలో కార్మికులను రక్షించడానికి రూపొందించిన విధానాలు లోపించాయని పరిశోధకులు ఆరోపించారు. లాకౌట్/ట్యాగౌట్ సిస్టమ్ ఆవిరిని వెనక్కి తిప్పికొట్టకుండా చేస్తుంది. దాన్ని ఆఫ్ చేసిన వ్యక్తి కాకుండా ఇతరుల ద్వారా ఆన్ చేయండి. నివేదిక ప్రకారం: “గది వాల్వ్‌కు సమీపంలో ఉన్న స్థలంలో VA లాక్ మరియు గొలుసు కనుగొనబడింది, ఇది సిస్టమ్ లాక్ చేయబడి ఉండవచ్చని సూచిస్తుంది. అయితే, సిస్టమ్ కోసం లాకౌట్ ట్యాగౌట్ (LOTO) లాగ్‌లు, అనుమతులు లేదా LOTO విధానాలు లేవు. ఈ వాల్వ్‌లు లేదా భవనాల కోసం LOTO లాగ్‌లు లేదా విధానాలను ఏ కార్యాలయ శోధనలు కనుగొనలేదు." భద్రత, ప్లంబింగ్ మరియు ఇంజనీరింగ్ మధ్య కమ్యూనికేషన్ కూడా విఫలమైంది: "ఈ షట్‌డౌన్ గురించి బాయిలర్ ప్లాంట్‌కు తెలియజేయబడలేదు లేదా నిరంతర షట్‌డౌన్ గురించి తెలియజేయబడలేదు. ఈ రోజు గురించి ఇంజినీరింగ్ నాయకత్వానికి లేదా భద్రతకు తెలుసా అనేది అస్పష్టంగా ఉంది. పని పురోగతిలో ఉంది" అని నివేదిక పేర్కొంది." కాంట్రాక్టర్ గదిలో ఎందుకు ఉన్నాడో బృందం గుర్తించలేకపోయింది. కాంట్రాక్టర్ విధించిన అదనపు లాకింగ్‌కు సంబంధించి బృందం ఎటువంటి ఆధారాలు కనుగొనలేదు." మే 12న, కనెక్టికట్‌లో అసురక్షిత లేదా అనారోగ్యకరమైన పని పరిస్థితులకు సంబంధించి OSHA తొమ్మిది నోటీసులు జారీ చేసింది, ఉత్పత్తి మార్గాల్లో లాగ్ ఆఫ్/ట్యాగ్ అవుట్ చేయమని బాయిలర్ ప్లాంట్ ఆపరేటర్‌లకు తెలియజేయడం; ముల్వానీకి తెలియజేయడంలో విఫలమైంది. దాని LOTO విధానాల యొక్క మెకానికల్ లేదా పరికరాలను క్రమబద్ధంగా మూసివేయడం" తద్వారా కండెన్సేట్ సిస్టమ్ నుండి తీసివేయబడుతుంది. ఇది "విధానాలు అభివృద్ధి చేయబడలేదు, డాక్యుమెంట్ చేయబడలేదు మరియు సంభావ్య ప్రమాదకర శక్తిని నియంత్రించడానికి ఉపయోగించబడలేదు" లేదా వాల్వ్‌ను ఆపరేట్ చేయడానికి ఉపయోగించే సాంకేతికత. అదనంగా, VA కార్యాలయంలో మరణం లేదా గాయానికి దారితీసే ప్రమాదాలు లేకుండా ఉండేలా చూడలేదని మరియు సూపర్‌వైజర్‌లు వారి బాధ్యత పరిధిలోని ప్రమాదాలను ఎలా గుర్తించాలో మరియు తగ్గించాలనే దానిపై శిక్షణ పొందలేదని OSHA కనుగొంది. US డిపార్ట్‌మెంట్ ఆఫ్ వెటరన్స్ అఫైర్స్ నుండి చిత్రం "వెస్ట్ హెవెన్ స్టీమ్ రప్చర్, బోర్డ్ ఆఫ్ ఎంక్వైరీ" నివేదిక మెమో, ఏప్రిల్ 15, 2021 నాటిది, "స్టీమ్ లైన్ స్కీమాటిక్, బేస్‌మెంట్ 22"ని చూపుతోంది. OSHA గతంలో 2015లో మూడు ఉల్లంఘనలను ఉదహరించింది: కనీసం ఏటా శక్తి నియంత్రణ విధానాలను తనిఖీ చేయడం; బిల్డింగ్ 22లో కొత్త ఆవిరి లైన్ వాల్వ్‌ను ఇన్‌స్టాల్ చేసిన తర్వాత శిక్షణ ఇవ్వడంలో విఫలమవడం; మరియు ఉద్యోగుల ద్వారా గ్రూప్ LOTO పరికరాలకు వ్యక్తిగత LOTO పరికరాలను జోడించడంలో విఫలమైంది. "ఆవిరి యొక్క అనియంత్రిత విడుదలను నిరోధించడానికి యజమానులు భద్రతా ప్రమాణాలను అనుసరించినట్లయితే ఈ మరణాలను నివారించవచ్చు," అని OSHA ప్రాంతీయ డైరెక్టర్ స్టీవెన్ బియాస్సీ ఆ సమయంలో చెప్పారు." పాపం, ఈ ప్రసిద్ధ రక్షణలు అమలులో లేవు మరియు ఇద్దరు కార్మికులు ప్రాణాలు కోల్పోయారు. అనవసరంగా." VA కనెక్టికట్ హెల్త్ కేర్ సిస్టమ్ వెస్ట్ హెవెన్ క్యాంపస్ యొక్క క్యాంప్‌బెల్ అవెన్యూ ప్రవేశ ద్వారం, జూలై 20, 2021న ఫోటో తీయబడింది. వర్జీనియాలోని వెస్ట్ హెవెన్ మెడికల్ సెంటర్ ప్రతినిధి పమేలా రెడ్‌మండ్ ఒక ఇమెయిల్‌లో కనెక్టికట్‌లోని వర్జీనియా సిస్టమ్ "ఒక పనిలో ఉంది. నవంబర్ 13, 2020 నాటి విషాద సంఘటనల నుండి పరిస్థితి అస్థిరంగా ఉంది. భద్రతను మెరుగుపరచడానికి చాలా కష్టపడి పని చేసారు మరియు భద్రతా విధానాలకు సంబంధించిన ప్రధాన నవీకరణలు చేయబడ్డాయి." జూలై 20, 2021న స్ప్రింగ్ స్ట్రీట్ నుండి VA కనెక్టికట్ హెల్త్‌కేర్ సిస్టమ్ వెస్ట్ హెవెన్ క్యాంపస్ వీక్షించబడింది. ఫెసిలిటీస్ మేనేజ్‌మెంట్ సర్వీసెస్ "బిల్డింగ్ 22లో స్టీమ్ సిస్టమ్‌ను పునఃరూపకల్పన లేదా విడదీసే ప్రక్రియలో ఉంది. కొత్త సిస్టమ్ ఇన్‌స్టాల్ చేయబడిన తర్వాత, కొత్త LO/TO విధానం అభివృద్ధి చేయబడుతుంది, "ఆమె రాసింది. ఆమె కూడా ఇలా చెప్పింది: “డిసెంబర్ 20, 2020న, ప్రమాదం జరిగిన బిల్డింగ్ 22లోని ఆవిరి మెయిన్‌లోని బాయిలర్ ప్లాంట్‌లో డబుల్ షట్-ఆఫ్ మరియు బ్లీడ్ వాల్వ్ సిస్టమ్‌ను ఏర్పాటు చేశారు. కొత్త వాల్వ్ వ్యవస్థ నిల్వ చేయబడిన లేదా మిగులు శక్తిని విడుదల చేయడానికి అనుమతిస్తుంది, ఉదాహరణకు రెడ్‌మండ్ నుండి విడుదలయ్యే ఘనీభవించిన నీటి వ్యవస్థ నుండి రెండు ప్రధాన భవనాలు ఆవిరి అప్‌గ్రేడ్ ప్రాజెక్ట్‌లకు గురవుతున్నాయని మరియు దాని భవనం 22లోని ఆవిరి ఉచ్చులను భర్తీ చేయడానికి సిస్టమ్ ఒప్పందం కుదుర్చుకుంది. "వర్జీనియా కనెక్టికట్ రాష్ట్రం మా ప్రాంతీయ కార్యాలయం, వెటరన్స్ హెల్త్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ మరియు OSHAతో కలిసి మా సంరక్షణ స్థానాల్లో ప్రతి ఒక్కరి భద్రతను నిర్ధారించడానికి పని చేస్తూనే ఉంది" అని రెడ్‌మండ్ రాశారు. సెనేట్ రిచర్డ్ బ్లూమెంటల్, డి-కాన్., US సెనేట్ వెటరన్స్ అఫైర్స్ కమిటీ సభ్యుడు, అతను "వెస్ట్ హెవెన్ వర్జీనియా సదుపాయాన్ని పునర్నిర్మించడానికి మరియు పునర్నిర్మించడానికి" మరియు దేశవ్యాప్తంగా అనేక ఇతర వర్జీనియా ఆసుపత్రుల కోసం మౌలిక సదుపాయాల నిధి కోసం వాదిస్తున్నట్లు తెలిపారు. ప్రెసిడెంట్ జో బిడెన్ యొక్క $2.65 ట్రిలియన్ అమెరికన్ జాబ్స్ ప్లాన్‌లో VA ఆసుపత్రులు మరియు క్లినిక్‌లను ఆధునీకరించడానికి $18 బిలియన్లు ఉన్నాయి." ప్రైవేట్ US ఆసుపత్రులలో సగటు వయస్సు 11 సంవత్సరాలు అయితే, VA యొక్క హాస్పిటల్ పోర్ట్‌ఫోలియోలో మధ్యస్థ వయస్సు 58," వైట్ హౌస్ ఫ్యాక్ట్ షీట్ తెలిపింది. "నవంబర్. 13 విషాదం ఇటీవలి అవస్థాపన వైఫల్యాలలో అత్యంత ఘోరమైనది," అని బ్లూమెంటల్ చెప్పారు. "ఈ నివేదిక చాలా ఒప్పించేది; ఇది ఇప్పటికే ఉన్న సౌకర్యాలలో లోపాలను మాత్రమే కాకుండా, మెరుగైన పద్ధతులను ఉపయోగించకుండా భవనాలను పునరుద్ధరించడం మరియు నిర్మాణాలను 21వ శతాబ్దంలోకి తీసుకురావాల్సిన ఆవశ్యకతను కూడా ఒప్పిస్తుంది. లోపాలను సరిచేయడానికి లాన్ మరియు ఇతర స్వల్పకాలిక పరిష్కారాలు. వర్జీనియా సరికొత్త నిర్మాణంలో పెట్టుబడి పెట్టాలి. వర్జీనియాలోని వెస్ట్ హెవెన్ మెడికల్ సెంటర్‌ను పునర్నిర్మించాల్సిన అవసరం ఉందని బ్లూమెంటల్ చెప్పారు, అయితే దానికి ఎంత ఖర్చవుతుందో అతను బహిరంగంగా అంచనా వేయలేకపోయాడు." నేను వ్యక్తిగతంగా వెటరన్స్ అఫైర్స్ సెక్రటరీ డెన్నిస్ మెక్‌డొనాఫ్‌తో పలు సందర్భాల్లో మాట్లాడాను మరియు దాని ఆవశ్యకత గురించి అతనికి బాగా తెలుసు. తక్షణ చర్య" అని ఆయన అన్నారు.