Гузориш: Он рӯзе рӯй дод, ки ду коргар дар Вест Ҳейвен, Вирҷиния фавтиданд

Кампуси Ғарбии Ҳейвени системаи тандурустии VA Коннектикут, ки аз Вест Спрингс Стрит 20 июли соли 2021 дида мешавад. Вестпорт - Тафтишоти федералӣ муайян кард, ки 13 ноябри соли 2020 як халтаи оддии оҳанӣ дар хати буғӣ дар бинои Маркази тиббии Ветеранҳо ногаҳон ба амал омад. ба чор қисм ҷудо шуда, буғи фишори баландро бароварда, ду нафарро куштанд. Тафтиши VA дар бораи садама рӯйдодҳои субҳро нақл карда, тавсиф кард, ки чӣ гуна Ҷозеф О'Доннелл, пудратчӣ барои таъмири ихроҷ дар лӯла киро шудааст, пас аз таъмир бо ҳамроҳии Эуэл Симс Ҷр., водопровод вориди таҳхонаи бинои 22 шуд. супервайзер, ва Нокомии таҷҳизот ва чораҳои бехатарӣ, ки боиси марги онҳо гардид. Аз он вақт инҷониб, Вирҷиния тағйироти зиёде ворид кардааст ё ба нақша гирифтааст, аз ҷумла лоиҳаи навсозии буғ. Аммо дар гузориш гуфта мешавад, ки омилҳое, ки ба ҳодисаи соли 2020 мусоидат мекунанд, водопроводи кӯҳна ва дигар ба стандартҳои моддии кунунӣ ҷавобгӯ нестанд, клапанҳо ва қубурҳои нодуруст насбшуда, ки ба об рукуд оварда мерасонанд ва гӯё риоя накардани расмиёти бехатарии мардонро дар бар мегирад. Даромадгоҳи кӯчаи Ғарб Спрингс аз шаҳраки VA Коннектикут Системаи Тандурустии Ғарбӣ, аксбардорӣ 20 июли соли 2021. Дар ниҳоят, вақте ки мардон қубурҳоро кушоданд, буғ аз қубури 6 дюймӣ ҷилди ва фишор он қадар бузург буд, ки фланец риштае, ки ба поёни катрачаи амудй ба чор кисм канда шуда буд, буг ба хона мевазид. Ҳисоботи тафтишоти VA, ки 15 апрел нашр шуд, аз ҷониби Феҳристи Ню Ҳейвен тавассути дархости озодии иттилоот ба даст оварда шудааст. Ҳама номҳои кормандон таҳрир карда шудаанд. Ин ҳодиса боиси баррасии нокомии Вирҷинияи Ғарбӣ гардид, ки дар натиҷа нӯҳ огоҳиномаи OSHA ва аз Конгресс барои аз нав сохтани маркази тиббӣ даъват карданд. Тибқи гузориш, силсилаи рӯйдодҳо дар моҳи октябр ё ноябри соли 2020 оғоз ёфт, вақте ба амнияти Вирҷиния дар бораи ихроҷ дар як анбор дар бинои 22, дар наздикии охири роҳи асосӣ дар даромадгоҳи хиёбони Кемпбелл хабар дода шуд. шуъбаи водопровод вазифадор шуд, ки бугро аз бино ЧУДО кунад, то ки асбест кам карда шавад.Корхои тозакунй 9 ноябрь ба охир расида, буг хомуш мемонад. Рӯзи 13 ноябр, сокини Данбери ва пудратчии Данбери Мулвани Механик монтажгари буғ О'Доннелл таъмири ихроҷро соати 7:45 ба итмом расонд. Дар соати 8:00, Симс, собиқадори баҳрии баҳрӣ ва сокини Милфорд ба роҳбари худ хабар медиҳад, ки ният дорад буғро баргардонад. Дар гузориш гуфта мешавад, ки се мард аз кӯчае ба сӯи бино гузаштанд, аммо аз супервайзери Симс хоҳиш карда шуд, ки дар бинои 22 як утоқи алоҳида кушояд, гуфта мешавад дар гузориш. О'Доннелл ва Симс тибқи гузоришҳо ба утоқи таҳхонаҳои мошинсозӣ дар бинои 22 рафтанд, то дастгоҳро фаъол созанд. клапани буѓї. Тақрибан соати 8:10 дар гузориш гуфта мешавад: "Назоратчии системаи коммуналӣ садои таркиши баландро шунида, дид, ки ҷараёни буғ аз зинапоя ба ҳуҷраи мошинсозӣ мебарояд. Аз даст додани фишори буғ ... дар корхонаи дегхона сабт шудааст. … ҳарорати баланд Ҳушдор сигнали сӯхторро ба вуҷуд овард ва мутахассиси амният фавран барои тафтиши ҳушдори гузоришшуда дар бинои 22 рафт. Илова бар ин, дар ин вақт нозири системаҳои коммуналӣ ва як корманди дигари иншоот ҳангоми кӯшиши ворид шудан ба утоқи механикии таҳхона ҷароҳат бардоштанд. ». Корхонаи дегхонаи Вирҷиния баста шуд ва Департаменти оташнишонии Ғарб Ҳейвен, полиси иёлати Вирҷиния ва аввалин посухдиҳандагон вокуниш нишон доданд. "Баъди паст шудани фишори буғ ва ҳарорат дар ҳуҷра, кормандони ёрии таъҷилӣ тавонистанд вориди утоқ шаванд, аммо то ин вақт сардори сехи сантехникӣ ва пудратчии механикӣ ҷон бохтанд", — гуфта мешавад дар хабар. То соати 13:00; тахминан соати 2:15 ҷабрдидаро бурданд. Тадқиқоти VA аз ҷониби Хадамоти Applied Technicals дар Мариетта, Ҷорҷия муайян кард, ки баровардани буғи аз ҳад зиёд тафсон он қадар пурқувват буд, ки ду нафаре, ки мехостанд дари утоқи 8-ба-12 футро пахш кунанд, натавонистанд.Яке аз онҳо пои ӯро аз оби гарм сӯзонданд, гуфта мешавад дар гузориш. Тасвир аз Департаменти корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Руптсияи Вест Ҳейвен, Шӯрои тафтишотӣ", аз 15 апрели соли 2021, ки "Танзимоти қубур - вақти тафтишот" -ро нишон медиҳад. "Вақте ки фланеци оҳании рехтагарӣ аз кор баромад, хати асосии буғии 6" тавонист ба ҳуҷра холӣ кунад," гуфта мешавад дар гузориш. "Вақте ки буғ аз хати буғии бемаҳдуд ба ҳуҷра ҷорӣ шуд, ба ҳуҷра буғ фишор овард. Ин фишор. дар дохили дар ҳазорҳо фунт қувва эҷод мекунад ва онро маҷбур мекунад, ки баста шавад. Дар ин лаҳза бе таҷҳизоти вазнин кушодани дар ғайриимкон аст." Давоми дуҳафтаина байни гузориши аввалин дар бораи ихроҷи буғ дар бинои 22 ва санаи садама дар якҷоягӣ бо қубурҳои нодуруст насбшудаи қатрагӣ, сабаби эҳтимолии марг буд, гуфта мешавад дар гузориш. Буғ қатъ карда шуд, ки "ба ҷамъшавии зиёди конденсат ва хунук шудани қубурҳо, ки метавонад омили садама шудааст" гуфта мешавад дар он. Бо тақрибан аз чор се ҳиссаи як галлон об дар қатрача, клапанҳои дренажӣ ё дренаж талаб карда намешавад. Муфаттишон гуфтанд, ки фланеци кафида ба фланеци холӣ дар охири садама часпонида шудааст. дроппер ва бояд ба қубур кафшер карда мешуд, на ришта. Дар гузориш гуфта мешавад, ки ҳалқаҳо пас аз "лаҳзаи маъмулии пуртаъсири болғаи обӣ" шикофтанд. Гурзҳои обӣ мавҷи зарбаи гидравликӣ мебошад, ки дар натиҷаи ногаҳон маҷбур шудани об ё буғ ба қатъ ё тағири самт ва сипас ба клапан ё монеаи дигар бархӯрда мешавад. Он одатан дар натичаи дар кубурхои буг чамъ шудани об ба амал меояд. Вақте ки клапан кушода мешавад ва буғ ба қубурҳои утоқи механикӣ медарояд, он ба оби хунуктари қатрача бархӯрда, оқибатҳои харобиовар дорад."Ин ҷараёни навшудаи буғ метавонад боиси гармшавии ногаҳонӣ ва дурахши конденсати рукуд ё тозанашуда дар ҳама гуна қисмати резиши буғи асосӣ гардад. қубурҳо», гуфта мешавад дар гузориш. » ва «сабаби эҳтимолии ногаҳонии фланецҳои оҳании хокистарранг мебошад». "Фланеци мавриди ҳадаф нокомии изофаборро аз сабаби сарбории аз ҳад зиёд аз ӯҳдаи худ гирифт", гуфта мешавад дар гузориш. Тасвир аз 15 апрели соли 2021 Департаменти собиқадорони ИМА оид ба корҳои собиқадорон ёддошти гузориши "Раптури Steam West Haven, Board of Inquiry", ки "зарари фланец"-ро дар бинои 22 нишон медиҳад. "Вақти гузаштаи байни ворид шудан ба фазо ва кушодани клапанҳо ба мавқеъи дарёфткардаи онҳо нишон медиҳад, ки система дуруст барқарор карда нашудааст, ин навъи система мувозинати ҳарорат ва фишорро суст ва тадриҷан талаб мекунад." "Коргарон 75% клапани буғи №1-ро боз карданд. Онҳо инчунин клапани шарки дар хати асосии филтри баргардонидани конденсатро кушоданд", - гуфта мешавад дар гузориш. Ду клапанҳои дигар низ кушода буданд, яке аз 5% то 6%, дигаре 11% кушода. Тасвир аз Департаменти Корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Вест Ҳейвен буғӣ, Шӯрои тафтишот", аз 15 апрели соли 2021, ки "Пайвастшавии қубури ришташуда, поёни қатрагӣ" -ро нишон медиҳад. "Кушодани клапан шар бояд ба коргарон дар шакли ҷараёни буғ ва ҷараёни конденсат фикру мулоҳизаҳои фаврӣ диҳад, то исбот кунад, ки он кор мекунад" гуфт муфаттишон. "Пайдарҳамии дақиқе, ки ҳар як клапан мекушояд, маълум нест, аммо беҳтар аст, ки аввал хати конденсатро кушоед." Клапани шарки хурд." Бо вуҷуди ин, дар ҳоле ки гузориш мегӯяд, ки кушодани клапани тӯб конденсатро аз хат ё баландтар холӣ мекунад, он тамоми обро дар хати қатра холӣ намекунад "ва ин минтақаи хати асосии буғ ҳанӯз ҳам 3 дорад. /4 галлон конденсат." Дар гузориш гуфта мешавад, ки водопровод дар бинои 22 як қатор рамзҳоро вайрон кардааст. Дар системаҳои қубурҳои буғӣ дигар фланецҳои оҳанӣ мувофиқи ин рамзҳо иҷозат дода намешаванд, аммо бо рамзҳои VA ё ASME манъ карда нашудаанд."Дар он ҷо гуфта мешавад. Ҳеҷ далеле нест, ки Вирҷиния дар гузашта касеро барои хориҷ кардан ё иваз кардани фланец дастур додааст." Гуфта мешавад. Илова бар ин, доми буғӣ дар поёни қубури қатра хеле наздик насб шудааст, "вентилятори изолятсия клапани бабочка аст, ки ки дар асоси кодекси VA ичозат дода намешавад, гуфта мешавад дар гузориш. Мушкилоти дигар, гуфта мешавад дар гузориш, "нотавонӣ ҷудо кардани яке аз се хатҳои асосии буғӣ мебошад, ки ин имкон намедиҳад, ки дегхона бехатарии тамоми дегҳоро таъмин кунад" 20 июли соли 2021 дар шаҳраки Ғарбии Ҳейвени Системаи Тандурустии VA Коннектикут, ки аз Вест Спрингс Стрит дида мешавад. Муфаттишон инчунин VA-ро дар набудани расмиёти муҳофизати коргарон дар ҳолатҳои хатарноки моддӣ айбдор карданд. Системаи локаут/тагоут аз баргардонидани буғ пешгирӣ мекунад. аз ҷониби касе ғайр аз шахсе, ки онро хомӯш кардааст. Тибқи гузориш: "Дар фазо дар наздикии клапани ҳуҷра як қулф ва занҷири VA ёфт шуд, ки нишон медиҳад, ки система метавонад қулф шуда бошад. Бо вуҷуди ин, барои система ҳеҷ гуна сабтҳо, иҷозатҳо ё расмиёти LOTO-и lockout (LOTO) вуҷуд надоранд. Ягон кофтукови офис гузоришҳо ё тартиби LOTO барои ин клапанҳо ё биноҳоро пайдо накардааст." Алоқа байни бехатарӣ, водопровод ва муҳандисӣ низ ноком шуд: "Заводи дегхона дар бораи ин қатъшавӣ огоҳ карда нашудааст ва дар бораи қатъи идомаи он огоҳ карда нашудааст. Маълум нест, ки роҳбарияти муҳандисӣ ё амният аз ин рӯз огоҳ буданд. Кор дар ҷараён аст,"гуфта мешавад дар гузориш."Гурӯҳ муайян карда натавонист, ки чаро пудратчӣ дар ҳуҷра буд. Даста ягон далели бастани иловагиро аз ҷониби пудратчӣ наёфт." 12 май, OSHA нӯҳ огоҳиномаро дар бораи шароити хатарнок ё носолими корӣ дар Коннектикут нашр кард, аз ҷумла огоҳ кардани операторони дегхонаҳо барои аз хатҳои истеҳсолӣ баромадан/баромадан; огоҳ накардан ба Мулваней Механикии расмиёти LOTO он; ё бо тартиби қатъи таҷҳизот" то конденсат аз система хориҷ карда шавад. Дар он гуфта мешавад, ки "тартибҳо барои назорати энергияи эҳтимолан хатарнок таҳия нашудаанд, ҳуҷҷатгузорӣ нашудаанд" ё технологияе, ки барои идоракунии клапан истифода мешавад. Илова бар ин, OSHA муайян кард, ки VA кафолат намедиҳад, ки ҷои кор аз хатарҳое, ки метавонад боиси марг ё ҷароҳат гардад, озод бошад ва роҳбарон дар бораи чӣ гуна эътироф ва кам кардани хатарҳо дар доираи масъулияти худ омӯзонида нашудаанд. Тасвир аз Департаменти корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Вест Ҳейвен Steam Rupture, Board of Inquiry", аз 15 апрели соли 2021, ки "Steam Line Schematic, таҳхона 22"-ро нишон медиҳад. OSHA қаблан се қонуншиканиро дар соли 2015 зикр кард: Санҷиши расмиёти назорати энергетикӣ ҳадди аққал як сол; дар бинои раками 22 монтаж кардани клапанхои нави хатти бугй машгулиятро таъмин накардан; ва аз тарафи коркунон ба гурухи ЛОТО тачхизоти шахсии ЛОТО пайваст карда нашудаанд. Он вақт директори минтақавии OSHA Стивен Биасси гуфт: "Агар корфармоён стандартҳои бехатариро риоя мекарданд, ки ин маргҳоро пешгирӣ кардан мумкин буд." бе зарурат». Даромадгоҳи хиёбони Кемпбелл дар шаҳраки VA Коннектикут тандурустии Ғарбӣ, аксбардорӣ 20 июли соли 2021. Памела Редмонд, сухангӯи Маркази тиббии Ғарб Ҳейвен дар Вирҷиния, дар як почтаи электронӣ гуфт, ки системаи Вирҷиния дар Коннектикут "дар як имейл буд. ҳолати ҷараён пас аз ҳодисаҳои фоҷиавии 13 ноябри соли 2020. Барои беҳтар кардани бехатарӣ кори сахт анҷом дода шуд ва ба расмиёти бехатарӣ навсозиҳои асосӣ ворид карда шуданд." Кампуси тандурустии VA Коннектикут, ки аз Спринг Стрит 20 июли соли 2021 дида мешавад. Хадамоти идоракунии иншоотҳо "дар ҷараёни тарҳрезӣ ё барҳам додани системаи буғӣ дар бинои 22 аст. Пас аз насб кардани системаи нав, LO/TO нав. тартиби таҳия хоҳад шуд ", навиштааст вай. Вай инчунин гуфт: “20 декабри соли 2020 дар дегхона дар буғи магистралии бинои 22, ки дар он садама рух додааст, системаи клапани дугонаи хомӯш ва хунравӣ насб карда шуд. Системаи нави клапан имкон медиҳад, ки энергияи захирашуда ё зиёдатӣ озод карда шавад, масалан, аз система оби конденсатсионӣ, ки аз Редмонд хориҷ мешавад, гуфт, ки ду бинои калон лоиҳаҳои навсозии буғро аз сар мегузаронанд ва система барои иваз кардани домҳои буғӣ дар бинои 22 шартнома баста шудааст. "Иёлоти Вирҷинияи Коннектикут ҳамкории зичро бо идораи минтақавии мо, Маъмурияти тандурустии собиқадорон ва OSHA идома медиҳад, то амнияти ҳамаро дар маконҳои нигоҳубини мо таъмин кунад" навиштааст Редмонд. Сенатор Ричард Блументал, Д-Конн, узви Кумитаи умури собиқадорони Сенати ИМА, гуфт, ки вай аз таъсиси фонди зерсохторӣ барои "бозсозӣ ва бозсозии иншооти Вирҷинияи Ғарбӣ" ва чанд бемористони дигари Вирҷиния дар саросари кишвар ҳимоят мекунад. Нақшаи кории 2,65 триллион доллари амрикоӣ, ки президент Ҷо Байденро дар бар мегирад, 18 миллиард долларро барои навсозии беморхонаҳо ва клиникаҳои VA дар бар мегирад. "Дар ҳоле ки синну соли миёна дар беморхонаҳои хусусии ИМА тақрибан 11 сол аст, синну соли миёна дар портфели беморхонаҳои VA 58 аст" гуфта мешавад дар варақаи маълумоти Кохи Сафед. "Фоҷиаи 13 ноябр танҳо бадтарин нокомиҳои инфрасохтори ахир буд" гуфт Блументал. "Ин гузориш хеле боварибахш аст; на танхо камбудихои объектхои мавчударо [айд кардани], балки зарурияти азнавсозии бинохо ва ба асри 21 даровардани иншоотхоро боварибахш мегардонад, на танхо усулхои бехтарин. Lan ва дигар ислоҳҳои кӯтоҳмуддат барои ислоҳ кардани камбудиҳо. Вирҷиния бояд ба як сохтори нав сармоягузорӣ кунад. ” Блументал гуфт, ки Маркази тиббии Ғарб Ҳейвен дар Вирҷиния бояд аз нав сохта шавад, аммо ӯ наметавонад ба таври оммавӣ ҳисоб кунад, ки ин чӣ қадар арзиш дорад."Ман шахсан бо котиби кор бо собиқадорон Деннис Макдоноф борҳо сӯҳбат кардам ва ӯ аз зарурати он хеле огоҳ аст. чораи таъҷилӣ ”гуфт ӯ.