รายงาน: เกิดอะไรขึ้นในวันที่คนงานสองคนเสียชีวิตในเวสต์เฮเวน รัฐเวอร์จิเนีย

วิทยาเขต West Haven ของ VA Connecticut Health Care System เมื่อมองจากถนน West Springs เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021 Westport - การสืบสวนของรัฐบาลกลางพบว่าเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 มีหน้าแปลนเหล็กหล่อธรรมดาในท่อไอน้ำที่มีอายุมากในอาคารศูนย์การแพทย์กิจการทหารผ่านศึกอย่างกะทันหัน หักออกเป็นสี่ชิ้น ปล่อยไอน้ำแรงดันสูง ส่งผลให้ชายสองคนเสียชีวิต การสืบสวนของเวอร์จิเนียเกี่ยวกับอุบัติเหตุดังกล่าวเล่าถึงเหตุการณ์ในตอนเช้า โดยอธิบายว่าโจเซฟ โอดอนเนลล์ ผู้รับเหมารับจ้างซ่อมแซมรอยรั่วในท่อส่งก๊าซเข้าไปในชั้นใต้ดินของอาคาร 22 หลังการซ่อมแซม พร้อมด้วยยูเอล ซิมส์ จูเนียร์ ช่างประปาได้อย่างไร หัวหน้างาน และ ความล้มเหลวของอุปกรณ์และมาตรการความปลอดภัยที่นำไปสู่การเสียชีวิต นับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา เวอร์จิเนียได้ทำหรือวางแผนการเปลี่ยนแปลงมากมาย รวมถึงโครงการอัพเกรด Steam ด้วย แต่รายงานระบุว่า ปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดเหตุการณ์ในปี 2020 ได้แก่ ท่อประปาที่เก่าและไม่เป็นไปตามมาตรฐานวัสดุในปัจจุบันอีกต่อไป วาล์วและท่อที่ติดตั้งไม่ถูกต้องซึ่งนำไปสู่น้ำนิ่ง และถูกกล่าวหาว่าไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนเพื่อให้ผู้ชายปลอดภัย ทางเข้าถนน West Springs Street ของ VA Connecticut Health Care System วิทยาเขต West Haven ถ่ายภาพเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021 ในที่สุดเมื่อคนเหล่านั้นเปิดท่อ ไอน้ำก็ฟุ้งผ่านท่อขนาด 6 นิ้ว และแรงดันก็มากจนหน้าแปลน เกลียวไปที่ด้านล่างของหยดแนวตั้งหักเป็นสี่ชิ้นพ่นไอน้ำเข้าไปในห้อง รายงาน รายงานการสอบสวนของ VA ซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 15 เมษายน ได้รับจากสำนักทะเบียน New Haven ผ่านทางคำขอ Freedom of Information ชื่อบุคลากรทั้งหมดได้รับการแก้ไขแล้ว เหตุการณ์ดังกล่าวนำไปสู่การทบทวนความล้มเหลวของเวสต์ฮาเวน เวอร์จิเนีย ส่งผลให้เกิดประกาศของ OSHA เก้าฉบับ และเรียกร้องให้สภาคองเกรสสร้างศูนย์การแพทย์ขึ้นใหม่ ตามรายงาน ห่วงโซ่ของเหตุการณ์เริ่มต้นในเดือนตุลาคมหรือพฤศจิกายน 2020 เมื่อเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยเวอร์จิเนียได้รับแจ้งเรื่องการรั่วไหลในห้องเก็บของในอาคาร 22 ใกล้สุดถนนสายหลักทางเข้าแคมป์เบลล์อเวนิว เมื่อวันที่ 6 พฤศจิกายน เจ้าหน้าที่ แผนกประปาจำเป็นต้องแยกไอน้ำออกจากอาคารเพื่อลดแร่ใยหิน งานลดปริมาณเสร็จสิ้นเมื่อวันที่ 9 พฤศจิกายน แต่ไอน้ำยังคงหยุดอยู่ เมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน ชาวเมือง Danbury และผู้รับเหมาใน Danbury Mulvaney Mechanical ช่างประกอบไอน้ำ O'Donnell เสร็จสิ้นการซ่อมแซมการรั่วไหลเมื่อเวลา 07:45 น. เวลา 08:00 น. Sims ซึ่งเป็นทหารผ่านศึกของ Navy Seabees และชาวเมือง Milford แจ้งหัวหน้าของเขาว่าเขาตั้งใจที่จะเปลี่ยนไอน้ำกลับคืนมา ชายทั้งสามคนข้ามถนนไปที่อาคาร แต่หัวหน้าของซิมส์ถูกขอให้เปิดห้องแยกต่างหากในอาคาร 22 รายงานกล่าว มีรายงานว่าโอดอนเนลและซิมส์ไปที่ห้องเครื่องจักรชั้นใต้ดินในอาคาร 22 เพื่อเปิดเครื่อง วาล์วไอน้ำ เมื่อเวลาประมาณ 8.10 น. รายงานระบุว่า “หัวหน้างานระบบสาธารณูปโภคได้ยินเสียงดังปังจึงเห็นไอน้ำไหลออกมาจากปล่องบันไดไปยังห้องเครื่องจักร การสูญเสียแรงดันไอน้ำ…ถูกบันทึกไว้ที่โรงงานหม้อไอน้ำ … อุณหภูมิสูง สัญญาณเตือนภัยทำให้เกิดสัญญาณเตือนไฟไหม้ และผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยก็ออกไปทันทีเพื่อตรวจสอบสัญญาณเตือนภัยที่รายงานในอาคาร 22 นอกจากนี้ ในช่วงเวลานี้ หัวหน้างานระบบสาธารณูปโภคและพนักงานของสถานที่อีกคนได้รับบาดเจ็บขณะพยายามเข้าไปในห้องเครื่องกลชั้นใต้ดิน ” โรงงานหม้อต้มน้ำในรัฐเวอร์จิเนียถูกปิด และหน่วยดับเพลิงเวสต์ ฮาเวน ตำรวจรัฐเวอร์จิเนีย และผู้เผชิญเหตุกลุ่มแรกก็ตอบสนอง “หลังจากที่แรงดันไอน้ำและอุณหภูมิในห้องลดลง เจ้าหน้าที่ฉุกเฉินก็สามารถเข้าไปในห้องได้ แต่เมื่อถึงเวลานี้ ผู้ดูแลร้านประปาและผู้รับเหมาเครื่องกลก็เสียชีวิตแล้ว” รายงานกล่าว จนถึงเวลาประมาณ 13.00 น. เมื่อเวลาประมาณ 02:15 น. เหยื่อถูกนำตัวออกไป การสืบสวนของ VA โดย Applied Technical Services ในเมืองมารีเอตตา รัฐจอร์เจีย พบว่าการปล่อยไอน้ำร้อนยวดยิ่งนั้นมีพลังมากจนชายสองคนที่พยายามผลักประตูเข้าไปในห้องขนาด 8 x 12 ฟุตทำไม่ได้ หนึ่งในนั้น พวกเขาลวกเท้าของเขาจากน้ำร้อน รายงานระบุ ภาพจากบันทึกรายงาน "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" ของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง "การกำหนดค่าท่อ - เวลาในการสืบสวน" "เมื่อหน้าแปลนเหล็กหล่อชำรุด ท่อไอน้ำหลักขนาด 6" ก็สามารถระบายเข้าไปในห้องได้" รายงานกล่าว "ห้องได้รับแรงดันไอน้ำเมื่อไอน้ำเริ่มไหลเข้ามาในห้องจากท่อไอน้ำที่ไม่จำกัด ความดันนี้ สร้างแรงหลายพันปอนด์ที่ด้านในของประตูบังคับให้ปิด ณ จุดนี้เป็นไปไม่ได้ที่จะเปิดประตูโดยไม่มีอุปกรณ์หนัก” ช่วงสองสัปดาห์ระหว่างการรายงานครั้งแรกของไอน้ำรั่วในอาคาร 22 และวันที่เกิดอุบัติเหตุประกอบกับท่อน้ำหยดที่ติดตั้งไม่ถูกต้องเป็นสาเหตุการเสียชีวิต รายงาน ระบุ ไอน้ำได้ปิดตัวลง "ส่งผลให้เกิดคอนเดนเสทสะสมจำนวนมากและทำให้ท่อเย็นลงซึ่งอาจ เป็นสาเหตุหนึ่งของอุบัติเหตุ” คำแถลงระบุ โดยปริมาณน้ำในหยดประมาณ 3 ใน 4 ของแกลลอน จึงไม่จำเป็นต้องมีวาล์วระบายน้ำหรือวาล์วระบายน้ำ เจ้าหน้าที่สืบสวนกล่าวว่า หน้าแปลนที่ร้าวนั้นติดอยู่กับหน้าแปลนเปล่าที่ส่วนท้ายของท่อ หลอดหยดและควรเชื่อมเข้ากับท่อ ไม่ใช่เกลียว รายงานระบุว่า หน้าแปลนแตกออกหลังจาก "ค้อนน้ำที่มีแรงกระแทกสูงโดยทั่วไป" ค้อนน้ำเป็นคลื่นกระแทกไฮดรอลิกที่เกิดจากน้ำหรือไอน้ำถูกบังคับให้หยุดหรือเปลี่ยนทิศทางอย่างกะทันหัน จากนั้นกระแทกกับวาล์วหรือสิ่งกีดขวางอื่น ๆ มักเกิดจากการสะสมของน้ำในท่อไอน้ำ เมื่อวาล์วเปิดและไอน้ำเข้าไปในท่อในห้องเครื่องกล มันจะกระทบกับน้ำที่เย็นกว่าในหยดและส่งผลร้ายแรงตามมา "การไหลของไอน้ำที่เกิดขึ้นใหม่นี้อาจทำให้เกิดความร้อนอย่างกะทันหันและการควบแน่นที่นิ่งหรือไม่ได้ถูกกำจัดในส่วนที่ไม่มีการระบายของไอน้ำหลัก ท่อ” รายงานกล่าว ” และ “เป็นสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของความล้มเหลวกะทันหันของหน้าแปลนเหล็กหล่อสีเทา” “หน้าแปลนเป้าหมายประสบกับความล้มเหลวในการโอเวอร์โหลดเนื่องจากมีโหลดเกินกว่าที่จะรับมือได้” รายงานระบุ ภาพจากวันที่ 15 เมษายน 2564 กรมกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ บันทึกรายงาน "ไอน้ำแตกของเวสต์ฮาเวน คณะกรรมการสอบสวน" แสดง "ความเสียหายของหน้าแปลน" ในอาคาร 22 "เวลาที่ผ่านไประหว่างเข้าไปในช่องว่างและเปิดวาล์วไปยังตำแหน่งที่พบ บ่งชี้ว่าระบบไม่ได้รับพลังงานใหม่อย่างเหมาะสม ระบบประเภทนี้ต้องการการปรับสมดุลอุณหภูมิและความดันอย่างช้าๆ" “คนงานได้เปิดวาล์วไอน้ำ #1 ไปแล้ว 75% นอกจากนี้ พวกเขายังเปิดบอลวาล์วที่อยู่บนตัวกรองท่อส่งกลับคอนเดนเสทสายไอน้ำหลักด้วย” รายงานกล่าว อีกสองวาล์วก็เปิดอยู่เช่นกัน วาล์วหนึ่ง 5 % ถึง 6% และอีกวาล์วหนึ่งเปิด 11% ภาพจากบันทึกรายงาน "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" ของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง "การเชื่อมต่อท่อแบบเกลียว ก้นหยด" “การเปิดบอลวาล์วควรให้ผลตอบรับแก่คนงานทันทีในรูปแบบของการไหลของไอน้ำและการไหลของคอนเดนเสท เพื่อพิสูจน์ว่าใช้งานได้” ผู้ตรวจสอบกล่าว "ลำดับที่แน่นอนของวาล์วแต่ละตัวที่เปิดนั้นไม่ชัดเจน แต่ทางที่ดีควรเปิดท่อคอนเดนเสทก่อน" บอลวาล์วขนาดเล็ก" อย่างไรก็ตาม ขณะที่รายงานระบุว่าการเปิดบอลวาล์วจะระบายคอนเดนเสทออกจากท่อหรือสูงกว่านั้นก็จะไม่ระบายน้ำในท่อน้ำหยดทั้งหมด" และบริเวณนี้ของท่อไอน้ำหลักยังคงมี 3 /4 แกลลอนคอนเดนเสท" รายงานระบุว่าระบบประปาในอาคาร 22 ละเมิดรหัสหลายข้อ หน้าแปลนเหล็กหล่อไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้บนระบบท่อไอน้ำภายใต้รหัสเหล่านี้อีกต่อไป แต่ไม่ได้ห้ามด้วยรหัส VA หรือ ASME รายงานกล่าว "มี ไม่มีหลักฐานว่าเวอร์จิเนียเคยสั่งใครในอดีตให้ถอดหรือเปลี่ยนหน้าแปลน" เขากล่าว นอกจากนี้ ยังมีการติดตั้งกับดักไอน้ำไว้ใกล้กับด้านล่างของท่อน้ำหยดมากเกินไป "วาล์วแยกคือวาล์วปีกผีเสื้อ ซึ่งก็คือ ไม่อนุญาตภายใต้รหัส VA" รายงานกล่าว ปัญหาอีกประการหนึ่ง รายงานกล่าวว่า "ไม่สามารถแยกท่อไอน้ำหลักสายใดสายหนึ่งจากสามสายหลักได้ ทำให้โรงงานหม้อไอน้ำไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยของโรงงานหม้อไอน้ำทั้งหมดได้" วิทยาเขต West Haven ของ VA Connecticut Health Care System เมื่อมองจากถนน West Springs เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021 เจ้าหน้าที่สืบสวนยังกล่าวหาว่า VA ขาดขั้นตอนที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องคนงานในสถานการณ์ที่มีวัตถุอันตราย ระบบล็อคเอาท์/แท็กเอาต์ป้องกันไม่ให้ไอน้ำถูกย้อนกลับ โดยบุคคลอื่นที่ไม่ใช่บุคคลที่ปิดการทำงาน ตามรายงาน: “พบล็อคและโซ่ VA ในพื้นที่ใกล้กับวาล์วห้อง ซึ่งบ่งชี้ว่าระบบอาจถูกล็อค อย่างไรก็ตาม ไม่มีบันทึกการล็อกเอาต์แท็กเอาต์ (LOTO) ใบอนุญาต หรือขั้นตอน LOTO สำหรับระบบ ไม่พบการค้นหาในสำนักงาน บันทึกหรือขั้นตอนของ LOTO สำหรับวาล์วหรืออาคารเหล่านี้" การสื่อสารระหว่างความปลอดภัย การประปา และวิศวกรรมก็ล้มเหลวเช่นกัน: "โรงงานหม้อไอน้ำไม่ได้รับแจ้งถึงการปิดระบบครั้งนี้ และไม่ได้รับแจ้งถึงการปิดระบบอย่างต่อเนื่อง ไม่ชัดเจนว่าผู้นำด้านวิศวกรรมหรือความปลอดภัยตระหนักถึงทุกวันนี้หรือไม่ อยู่ระหว่างดำเนินการ” รายงานระบุ “ทีมงานไม่สามารถระบุได้ว่าเหตุใดผู้รับเหมาจึงอยู่ในห้องนั้น ทีมงานไม่พบหลักฐานของการล็อคเพิ่มเติมที่กำหนดโดยผู้รับเหมา" เมื่อวันที่ 12 พฤษภาคม OSHA ได้ออกประกาศเก้าฉบับเกี่ยวกับสภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่ดีต่อสุขภาพในคอนเนตทิคัต รวมถึงการแจ้งให้ผู้ควบคุมโรงงานหม้อไอน้ำออกจากระบบ/แท็กเอาท์ในสายการผลิต โดยไม่ได้แจ้ง Mulvaney กลไกของขั้นตอน LOTO หรือการปิดอุปกรณ์อย่างเป็นระเบียบ" เพื่อให้สามารถระบายคอนเดนเสทออกจากระบบได้ โดยกล่าวว่า "ขั้นตอนยังไม่ได้รับการพัฒนา บันทึก และใช้เพื่อควบคุมพลังงานที่อาจเป็นอันตราย" หรือเทคโนโลยีที่ใช้ควบคุมวาล์ว นอกจากนี้ OSHA พบว่า VA ไม่ได้รับประกันว่าสถานที่ทำงานปราศจากอันตรายที่อาจส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บ และผู้บังคับบัญชาไม่ได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการรับรู้และลดอันตรายภายในขอบเขตความรับผิดชอบของตน ภาพจากบันทึกรายงาน "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" ของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกสหรัฐฯ ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง "แผนผัง Steam Line ชั้นใต้ดิน 22" ก่อนหน้านี้ OSHA อ้างถึงการละเมิดสามครั้งในปี 2558: การตรวจสอบขั้นตอนการควบคุมพลังงานอย่างน้อยปีละครั้ง; ล้มเหลวในการฝึกอบรมหลังจากติดตั้งวาล์วท่อไอน้ำใหม่ในอาคาร 22; และไม่สามารถแนบอุปกรณ์ LOTO ส่วนบุคคลเพื่อจัดกลุ่มอุปกรณ์ LOTO ตามพนักงาน “การเสียชีวิตเหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยงได้หากนายจ้างปฏิบัติตามมาตรฐานความปลอดภัยที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการปล่อยไอน้ำที่ไม่สามารถควบคุมได้” สตีเวน บิอัสซี ผู้อำนวยการภูมิภาคของ OSHA กล่าวในขณะนั้น “น่าเศร้าที่ยังไม่มีมาตรการคุ้มครองที่รู้จักกันดีเหล่านี้ และคนงานสองคนเสียชีวิต โดยไม่จำเป็น" ทางเข้า Campbell Avenue ของ VA Connecticut Health Care System วิทยาเขต West Haven ถ่ายภาพเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021 Pamela Redmond โฆษกหญิงของ West Haven Medical Center ในเวอร์จิเนียกล่าวในอีเมลว่าระบบเวอร์จิเนียในคอนเนตทิคัต "อยู่ใน สถานะของการไหลนับตั้งแต่เหตุการณ์โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 เราได้ทำงานอย่างหนักเพื่อปรับปรุงความปลอดภัย และมีการอัปเดตที่สำคัญเกี่ยวกับขั้นตอนด้านความปลอดภัย" วิทยาเขต VA Connecticut Healthcare System West Haven เมื่อมองจาก Spring Street เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021 บริการการจัดการสิ่งอำนวยความสะดวก "อยู่ในขั้นตอนการออกแบบใหม่หรือรื้อระบบไอน้ำในอาคาร 22 เมื่อติดตั้งระบบใหม่แล้ว LO/TO ใหม่ ขั้นตอนจะได้รับการพัฒนา” เธอเขียน เธอยังกล่าวอีกว่า: “เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2020 ได้มีการติดตั้งระบบปิดสองทางและวาล์วไล่ลมที่โรงงานหม้อไอน้ำในท่อหลักไอน้ำของอาคาร 22 ที่เกิดอุบัติเหตุ ระบบวาล์วใหม่ช่วยให้สามารถปล่อยพลังงานที่กักเก็บหรือพลังงานส่วนเกินออกมาได้ เช่น จากระบบน้ำควบแน่นที่ปล่อยออกมาจาก Redmond กล่าวว่าอาคารหลักสองแห่งกำลังอยู่ระหว่างโครงการอัพเกรดไอน้ำ และระบบได้รับการว่าจ้างให้เปลี่ยนกับดักไอน้ำในอาคาร 22 “รัฐเวอร์จิเนีย คอนเนตทิคัตยังคงทำงานอย่างใกล้ชิดกับสำนักงานภูมิภาคของเรา หน่วยงานด้านสุขภาพทหารผ่านศึก และ OSHA เพื่อรับรองความปลอดภัยของทุกคนในสถานที่ดูแลของเรา” เรดมอนด์เขียน Sen. Richard Blumenthal, D-Conn. ซึ่งเป็นสมาชิกของคณะกรรมการกิจการทหารผ่านศึกของวุฒิสภาสหรัฐฯ กล่าวว่าเขากำลังสนับสนุนกองทุนโครงสร้างพื้นฐานเพื่อ "สร้างและสร้างโรงงาน West Haven Virginia ขึ้นใหม่" และโรงพยาบาลเวอร์จิเนียอื่นๆ อีกหลายแห่งทั่วประเทศ แผนการจ้างงานในอเมริกามูลค่า 2.65 ล้านล้านดอลลาร์ของประธานาธิบดีโจ ไบเดน รวมถึงเงิน 18,000 ล้านดอลลาร์เพื่อปรับปรุงโรงพยาบาลและคลินิก VA ให้ทันสมัย ​​"แม้ว่าอายุเฉลี่ยในโรงพยาบาลเอกชนในสหรัฐฯ จะอยู่ที่ประมาณ 11 ปี แต่อายุเฉลี่ยในกลุ่มโรงพยาบาลของ VA อยู่ที่ 58 ปี" เอกสารข้อเท็จจริงของทำเนียบขาวระบุ “โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายนเป็นเพียงความล้มเหลวของโครงสร้างพื้นฐานที่เลวร้ายที่สุดเมื่อเร็วๆ นี้” บลูเมนธาลกล่าว “รายงานนี้โน้มน้าวใจได้อย่างยิ่ง มันน่าเชื่อไม่เพียงแต่ [เน้น] ข้อบกพร่องในสิ่งอำนวยความสะดวกที่มีอยู่เท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเร่งด่วนในการปรับปรุงอาคารและนำโครงสร้างมาสู่ศตวรรษที่ 21 แทนที่จะใช้วิธีการที่ดีกว่าเท่านั้น Lan และการแก้ไขระยะสั้นอื่น ๆ เพื่อแก้ไขข้อบกพร่อง เวอร์จิเนียควรลงทุนในโครงสร้างใหม่ทั้งหมด” Blumenthal กล่าวว่าศูนย์การแพทย์ West Haven ในรัฐเวอร์จิเนียจำเป็นต้องได้รับการสร้างขึ้นใหม่ แต่เขาไม่สามารถประเมินได้อย่างเปิดเผยต่อสาธารณะว่าจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าใด "ฉันได้พูดคุยกับ Dennis McDonough เลขาธิการกิจการทหารผ่านศึกเป็นการส่วนตัวหลายครั้ง และเขาก็ตระหนักดีถึงความจำเป็นในการ การดำเนินการเร่งด่วน” เขากล่าว