Noong umaga ng Setyembre 5, 2008, isang tubero ang tinawag sa A-1 Mushroom Substratum Ltd. sa Langley, British Columbia. Ito ang pangalawang pagkakataon sa loob ng ilang araw. Doon, nalaman niyang ang inlet pipe sa ilalim ng isang pump shed ay ganap na nakaharang...
Noong umaga ng Setyembre 5, 2008, isang tubero ang tinawag sa A-1 Mushroom Substratum Ltd. sa Langley, British Columbia. Ito ang pangalawang pagkakataon sa loob ng ilang araw. Doon, nalaman niya na ang inlet pipe sa ilalim ng pump shed ay ganap na nakaharang, at ipinaalam sa superbisor ng mushroom composting facility na kailangan ng kumpanyang may kadalubhasaan sa sewage pumping.
Sa halip, sa ilalim ng patnubay ng superbisor, sinubukan ng dalawang manggagawa na alisin ang bara ng butterfly valve sa pipeline. dahil sa biglaang paglabas ng hydrogen sulfide (H2S) gas sa isang oxygen-deficient na kapaligiran.Siya ay mamamatay.
Sa susunod na ilang minuto, dalawang potensyal na rescuer mula sa multi-employer na negosyong pagtatanim at pagproseso ng kabute ay magkakaroon ng katulad na kapalaran.
Sa ulat ng pagsisiyasat na inilabas noong katapusan ng Nobyembre, ituturo ng WorkSafeBC ang isang serye ng mga pagkabigo sa disenyo, konstruksyon at pagpapatakbo ng pasilidad. Sinabi ng lupon ng mga direktor na ang pagsisiyasat ay maaaring "pinakakomplikado sa kasaysayan ng WorkSafeBC. ” "Aabutin ng mga buwan upang bisitahin ang mga pangunahing lugar ng lugar ng trabaho; aabutin ng ilang buwan upang lubos na maunawaan ang mga prosesong pang-industriya na kasangkot at ang mga kaganapan sa loob ng limang taon. Ang sunud-sunod na pagkakasunud-sunod ng mga pangyayari at desisyon na pumapasok.q
Sa araw ng Setyembre na iyon, sinisikap ng dalawang manggagawa na linisin ang isang nakaharang na tubo sa isang recessed pump shed, habang ang kanilang superbisor ay nagmamasid mula sa taas na halos tatlong metro mula sa pasukan ng gusali. Ang mga manggagawa ay nakatayo sa proseso ng tubig at putik na naipon ng humigit-kumulang 40 cm sa ilalim ng shed, inalis ang 8 corroded bolts mula sa flange ng valve, at maluwag na naka-install ng 4 na bagong bolts para hawakan ang balbula sa lugar.
Bandang alas-5 ng hapon, gumamit ng screwdriver ang isa sa mga manggagawa para tanggalin ang tuktok na flange mula sa balbula, at pagkatapos ay gumamit ng isa pang screwdriver para tanggalin ang straw, putik at iba pang materyales na nakaipit sa balbula.” Nagsimulang umagos palabas ang isang maliit na halaga ng likido. ,” ang ulat ng pagsisiyasat ng WorkSafeBC sa Richmond, British Columbia.
Nang tanggalin ng manggagawa ang dayami, nagreklamo siya sa superbisor tungkol sa amoy, na nag-udyok sa superbisor na hayaan ang manggagawa na umalis sa shed.
Ang manggagawa sa balbula ay humakbang at pagkatapos ay bumagsak sa tubig at putik. Bumaba ang superbisor at tinulungan ang pangalawang manggagawa na suportahan ang hindi tumutugon na empleyado sa isang posisyong nakaupo sa dingding ng shed. Pagkatapos ay tinawagan ng superbisor ang may-ari para sa emergency na tulong .
Nang dumating ang mga paramedic bandang alas-5:20 ng hapon, nalaman nilang ang superbisor sa labas ng shed ay naligaw ng landas at naghihirap sa paghinga.” Napansin ng mga tauhan ng ambulansya ang hindi kanais-nais na amoy, pinaghihinalaan nila ang mapanganib na kapaligiran, at nagpasyang umatras mula sa lugar. shed area,” iniulat ng WorkSafeBC, na pinipigilan ang ibang mga manggagawa na umabot ng hagdan na makapasok sa shed.
Sa kabuuan, limang manggagawa mula sa tatlong kumpanya na bumubuo sa processing facility-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (isang mushroom growing company) at Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (isang packaging at marketing company) ay inalis mula sa silungan .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, at Han Duc Pham, 47, namatay; Si Tchen Phan ay naka-wheelchair pa rin at si Michael Phan ay na-coma.
Tinukoy ng ulat ng WorkSafeBCos ang maraming pagkukulang: ang kawalan ng OH&S system sa site; kabiguang itama ang anaerobic (anaerobic) na mga kondisyon na nabuo sa tangke ng proseso na nagbobomba ng tubig sa pamamagitan ng pipeline, na nagreresulta sa akumulasyon ng H2S sa inlet pipe; kakulangan ng proteksyon laban sa mga solidong pumapasok sa pipeline Mga kontrol sa engineering; kakulangan ng pagsunod sa regulasyon; mga kakulangan sa disenyo, pagtatayo, at pagpapatakbo ng mga pasilidad mula noong 2004.
Sinabi ng Direktor ng Pagsisiyasat ng WorkSafeBC na si Jeff Dolan: pNakikilala namin na ang mga pamilyang ito ay kailangang maghintay ng mahabang panahon upang malaman ang higit pa tungkol sa nangyari sa kanilang mga mahal sa buhay. The reasons are understanded.”, said in a press release.
Noong Agosto 2010, ang A-1 Mushroom Substratum, HV Truong, at 4 na indibidwal ay nakatanggap ng 29 na singil sa kalusugan at kaligtasan sa trabaho. Noong Mayo ng sumunod na taon, ang dalawang kumpanya at tatlong indibidwal ay umamin ng guilty sa 10 kabuuang bilang ng hindi pagtiyak sa kalusugan at kaligtasan ng mga manggagawa; pagbibigay sa mga manggagawa ng impormasyon, patnubay, pagsasanay at pangangasiwa; at pagtiyak na ang mga panganib ng mga nakakulong na espasyo ay aalisin o mababawasan At magsagawa ng kaugnay na gawain sa ligtas na paraan.
Ang hatol noong Nobyembre ay nagtapos sa multa na $200,000 para sa A-1 Mushroom Substratum (ngayon ay bangkarota), $120,000 para sa HV Truong, at $15,000, 10,000, at $5,000 para sa tatlo.
Si Raj Chouhan, isang kritiko sa paggawa ng New Democratic Party ng British Columbia, ay isa sa mga koro na humihingi ng mas mahigpit na sentensiya. Inilarawan ni Chouhan ang huling parusa bilang isang sampal sa pulso. Iniulat niya na ang mga pamilyang ito ay talagang umaasa na makakuha ng isang bagay upang matulungan ang ibang mga pamilya at iba pang mga manggagawa mula dito.q
Upang maipaliwanag ang mga pangyayari na humantong sa nakamamatay na insidente, kailangang isaalang-alang ang proseso ng pag-compost ng mga mushroom sa pasilidad. mula sa isang malaking independiyenteng tangke ng tubig sa nabakuran na lugar. Ang pinaghalong tubig ay ibobomba sa pamamagitan ng isang serye ng mga tubo; una sa compost bin, at pagkatapos ay i-spray sa compost pile na naglalaman ng dayami, dumi ng manok at agricultural gypsum.
Gayunpaman, dahil sa mga isyu sa pagpapatakbo at pagbawas sa produksyon ng compost, ang mga tangke ng tubig sa proseso at mga lugar na selyadong ay napupuno ng tubig na proseso, dayami at putik.
May kaugnayan din ang disenyo at pagtatayo ng proseso ng sistema ng sirkulasyon ng tubig, na kumukuha ng proseso ng tubig mula sa ilalim ng tangke papunta sa inlet pipe. Sinabi ng ulat ng WorkSafeBC na nagresulta ito sa mga pagbabara at anaerobic na kondisyon sa sistema ng tubo.
Ang ulat ay nagtapos: pDahil ang dayami at putik ay tumira sa ilalim ng tangke, ang mga materyales na ito ay hindi maiiwasang papasok sa pipeline at harangan ang daloy ng tubig o magiging bara.q
Kasabay ng pagbaba ng demand para sa prosesong tubig-ang bayan ng Langley ay nagsara ng isang composting barn noong huling bahagi ng 2007 dahil sa mga paglabag sa regulasyon-ito ay nangangahulugan na ang tubig na pumapasok sa sistema ay nananatiling mas matagal, at ang dalas ng pag-agos sa mga tubo ay nababawasan at nadagdagan Upang harapin ang pagkakataon, ang paglago ng tubig ay tumitigil at sumusuporta sa anaerobic na aktibidad.
Ang ulat ay nagpapaliwanag: pAng nagpalala sa problema ay ang kakulangan ng isang paraan upang isulong ang sirkulasyon at pare-parehong paghahalo ng anumang oxygenated na tubig na pumapasok sa [proseso] tangke na may naipon na tubig, putik at mga solido sa ilalim ng tangke.”.
Sinabi ni Les Mackoff, ang defendantos defense lawyer, na ang mga may-ari ay nakikipagtulungan sa mga taong ito araw-araw at nakakaramdam sila ng kakila-kilabot sa nangyayaring ito.q
Iniulat ni Mackoff na bago ang nakamamatay na insidente, ang may-ari ay kumuha ng mga eksperto at humingi ng payo sa engineering kung paano mag-install ng mga biofilter upang makatulong na mabawasan ang posibilidad ng mga amoy. Gayunpaman, itinuro niya na "ang gusali ay may depekto. Ang pasilidad ay nagkaroon ng malubhang pagkasira."
Si Neil McManus ay isang certified industrial hygienist mula sa NorthWest Occupational Health & Safety sa Vancouver. Sinabi niya na ang kanyang pananaw ay kinokontrol ng mga inhinyero ang kaligtasan sa trabaho dahil "ang kanilang mga disenyo ay lumilikha ng mga kondisyon sa pagtatrabaho na nakakaapekto sa iba."
Sinabi ni McManus na batay sa kanyang karanasan, karamihan sa mga pagpapatakbo ng composting ay may mga submersible pump at naaalis na mga bomba.
Sinabi ni David Nguyen, isang eksperto sa kalusugan at kaligtasan sa agrikultura sa Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) sa Langley, British Columbia, na ang insidente ay "nagbukas ng mata ng lahat sa partikular na industriyang ito." Iniulat ni Nguyen na bumisita siya sa lugar ng trabaho at nakikipagtulungan sa mga employer pagkatapos ng insidente upang mapabuti ang kalusugan at kaligtasan na may kaugnayan sa trabaho.
Sinabi niya na ang mga isyu sa engineering ay isang problema, ngunit idinagdag niya na sa palagay niya ang iba pang mga bagay tulad ng mga hakbang sa pag-iwas sa paligid ng pagtatasa ng panganib sa nakakulong na espasyo, pagkilala sa panganib, at pagkontrol sa pagkakalantad ay maaaring makatulong na maiwasan ang mga aksidente.
Ang pagbabasa sa mga palatandaang ito ay maaari ring makatulong na maiwasan. Humigit-kumulang dalawang buwan bago ang nakamamatay na araw na iyon, noong Hulyo 15, 2008, ang British Columbia Farm Industry Review Committee ay nakatanggap ng mga reklamo mula kay Town Councilor Charlie Fox at sa kanyang asawa tungkol sa amoy at basurang tubig mula sa operasyon ng pag-compost.
Sinimulan na ng bayan ang legal na aksyon, na isinara ang pasilidad sa pangalawang pagkakataon. Sa katunayan, ang pagdinig sa korte para sa pangalawang reklamo ay nakatakdang isagawa tatlong araw pagkatapos ng aksidente.
"Nangyari ang trahedya kung saan alam naming lumabas ang amoy, dahil ito ay karaniwang isang walang takip na sinkhole," argumento ni Fox." Sa aking opinyon," sabi niya, "ang problema ay ang putik ay lumalabas sa ibang pagkakataon at nananatili sa malaking bukas na sedimentation na ito. mga tangke.”
Iniulat ni McManus na wala pang isang taon pagkatapos ng insidente sa Langley, bumisita siya sa isa pang mushroom farm sa British Columbia, kung saan nakita niya ang parehong "operating mechanism" at natagpuan ang "isang nakakagulat na mataas na konsentrasyon" sa pumping station. “H2S.
"Dapat tayong umalis doon kaagad," paggunita niya." Bago ang pagbabago, ang amoy ay zero. Sinabi sa akin ng aking ilong na mayroong H2S dito, at tumingin ako sa paligid at wala akong nakitang anumang pagbabago upang ipaliwanag kung ano ang nangyayari. Iyon ang bomba. Nakita namin ang bula sa ibaba, "sabi ni McManner.
Ipinagpalagay niya na "ang foam na lumulutang sa itaas ng likido ay maaaring makakuha ng hindi bababa sa isang kapaligiran ng presyon", na ang ilan ay maaaring H2S." Ito ay isang napakahigpit na sistema at lubos na hindi matatag. Kaya't kung bitagin mo ang mga molekula ng H2S sa isang bula sa isang makapal na likido, at lagyan ito ng purong puwersa at luluwag ang likido, kung gayon ang bula ay may solusyon na Expelled," sabi niya." Hindi nagtagal ay lumipas ang salarin… sanhi ng kamatayan, wala silang mahanap."
Nakasaad sa ulat ng WorkSafeBCos na nang sukatin ng punong bumbero ng townos ang hangin sa shed bandang alas-5:30 ng hapon, ang hydrogen sulfide content ay 36 parts per million (ppm) at ang oxygen content ay 15%-napakataas at masyadong mataas, ayon sa pagkakabanggit. Mababa. Pagkatapos lamang ng 22 minuto, bumaba ang nilalaman ng gas sa 6 ppm, at ang normal na nilalaman ng oxygen ay 20.9%.
Ang mga konsentrasyong ito ay lubhang kabaligtaran sa bilang ng WorkSafeBC noong Enero 29, 2009 (pagkalipas ng limang buwan), nang alisin ang balbula at ang hangin sa intake pipe sa ibaba ng balbula ay sinukat.pAng nilalaman ng H2S ay lumampas sa 500 ppm (ang maximum na pagbabasa sa ang monitor), na nagpapahiwatig na ang anaerobic na mga kondisyon sa pipeline ay maaaring maging sanhi ng H2S na nilalaman na maging sapat na mataas upang magdulot ng kawalan ng malay at mabilis na kamatayan,q ang ulat ng pagsisiyasat.
Bakit ang isang manggagawa sa shed ay naging hindi tumutugon sa loob ng ilang segundo pagkatapos ng paglabas ng H2S at kalaunan ay namatay, habang ang isa ay nakaligtas?
"Kapag tinitingnan mo ang kalinisan sa trabaho, hindi lahat ay apektado ng parehong mga sangkap sa parehong paraan," paliwanag ni Shirley Gray, isang occupational hygienist sa Nova Scotia Department of Labor and Higher Education sa Halifax Say." Maraming naninigarilyo. doon. Hindi lahat ay magkakaroon ng kanser sa baga,” nagbigay ng halimbawa si Gray.
Sinabi niya na ang mga salik na maaaring makaapekto sa pagtugon sa pagkakalantad ay kinabibilangan ng bentilasyon, malapit sa punto ng paglabas, at bilis ng paghinga. palabas.
Iniulat ni Grey na ang lahat ng gas ay papalitan ng oxygen, ngunit para magawa ito, ang konsentrasyon ay dapat na napakataas. scavenger, "ito talaga ang nagbubuklod sa oxygen at inaalis ito mula sa atmospera."
Sinabi ni McManus na sa 15% na oxygen, "hindi ka magkakaroon ng malubhang epekto sa posibilidad na mabuhay ng mga tao." "Ito ang dahilan kung bakit malamang na ginawa ito ng H2S," haka-haka niya.
Ang mga pagkamatay na ito ay nagtulak sa New Democrats ng Vancouver at ng British Columbia Federation of Labor (BCFL) na paulit-ulit na tumawag para sa imbestigasyon ng coroner. Sinagot ni Chief Coroner Lisa Lapointe ang tawag noong Disyembre noong nakaraang taon.
"Pagkatapos suriin ang lahat ng magagamit na impormasyon sa kaso, kabilang ang ulat ng WorkSafeBCos, [Lapointe] ay nagpasiya na magiging kapaki-pakinabang na magsagawa ng pagsisiyasat upang suriin ang ilan sa mas malawak na mga pangyayari ng insidente upang maiwasan ang mga pagkamatay sa hinaharap sa mga katulad na kalagayan. “Isang pahayag mula sa British Columbia Coroner Service, na naka-headquarter sa Vancouver, ang nagsabi. Sa panahon ng pagsisiyasat na nakatakdang magsimula sa Mayo 7, ang punong coroner na si Norm Liebel at ang hurado ay makakarinig ng patotoo mula sa maraming saksi.
Sinabi ni Raj Chouhan ng New Democratic Party na umaasa siyang ang ilang mga mungkahi ay "makakatulong sa atin na maiwasan ang mga ganitong trahedya sa hinaharap."
Tinanggap din ni BCFL Chairman Jim Sinclair ang imbestigasyon ng probinsiya at itinuro sa isang pahayag na nagdulot ito ng pag-asa ng higit na seguridad para sa mga sakahan sa British Columbia.q
Ang ulat ng WorkSafeBC ay nagsasaad na bago ang insidente, walang sinuman ang tila nag-aalala tungkol sa potensyal na pag-unlad ng anaerobic na kondisyon sa mga pipeline na bahagi ng proseso ng water recovery system, kahit na ang natitirang bahagi ng system ay nananatiling aerobic.q
"Bagaman kinikilala ng industriya at mga ahensya ng regulasyon na ang produksyon ng gas ay isang by-product ng mga operasyong ito, ang literatura ng industriya ay higit na nakatuon sa pangangalaga sa kapaligiran at pag-aalis ng amoy, kaysa sa mga potensyal na panganib na nabuo sa panahon ng paggawa ng mga gas na ito," idinagdag ng ulat.
Si Scott Fraser, ang direktor ng proyekto ng FARSHA, ay sumang-ayon na bago ang aksidente, ang antas ng kamalayan sa mga panganib ng mga operasyon ng pag-compost ng kabute ay limitado. sulfide na maaaring malaglag mula sa mga bagay na ito, "sabi ni Fraser.
Iniulat niya na mula noong insidente, naipamahagi na ang nakasulat na impormasyon sa mga katulad na operasyon, at inilagay ang exposure control plan para sa mushroom compost.
Sinabi ni Nguyen na ang mga manggagawa sa pabrika ng Langley ay nagsasalita ng Vietnamese, at nagsasalita siya ng Vietnamese bilang kanyang pangalawang wika.” Ang mga taong nagtatrabaho sa [agrikultura] ay kadalasang mga unang henerasyong imigrante, kaya hindi palaging Ingles ang kanilang unang wika.”
Oras ng post: Dis-23-2021
