Ulat: Ano ang nangyari noong araw na namatay ang dalawang manggagawa sa West Haven, Virginia

West Haven campus ng VA Connecticut Health Care System na tinitingnan mula sa West Springs Street noong Hulyo 20, 2021. Westport - Nalaman ng pederal na pagsisiyasat na noong Nobyembre 13, 2020, isang simpleng cast iron flange sa isang tumatandang steam line sa isang gusali ng Veterans Affairs Medical Center nang biglang naputol sa apat na piraso, naglabas ng high-pressure na singaw at napatay ang dalawang lalaki na namatay. Isinalaysay ng pagsisiyasat ng VA sa aksidente ang mga pangyayari noong umaga, na naglalarawan kung paano pumasok sa basement ng Building 22 si Joseph O'Donnell, isang kontratista na inupahan para kumpunihin ang pagtagas sa pipeline, sa basement ng Building 22 pagkatapos ng pagkukumpuni, na sinamahan ni Euel Sims Jr., ang pagtutubero. superbisor, at Ang kabiguan ng mga kagamitan at mga hakbang sa kaligtasan na humantong sa kanilang pagkamatay. Simula noon, gumawa o nagplano ang Virginia ng maraming pagbabago, kabilang ang isang proyekto sa pag-upgrade ng singaw. Ngunit sinabi ng ulat na ang mga salik na nag-aambag sa insidente noong 2020 ay kinabibilangan ng pagtutubero na luma at hindi na nakakatugon sa kasalukuyang mga pamantayan ng materyal, hindi wastong pagkakabit ng mga balbula at tubo na humahantong sa walang tubig, at di-umano'y hindi sumusunod sa mga pamamaraan upang mapanatiling ligtas ang mga lalaki. Ang pasukan sa West Springs Street ng VA Connecticut Health Care System West Haven campus, nakuhanan ng larawan noong Hulyo 20, 2021. Sa kalaunan, nang buksan ng mga lalaki ang mga tubo, umusbong ang singaw sa 6-pulgadang tubo, at ang presyon ay napakalakas kaya ang flange sinulid sa ilalim ng vertical dropper na naputol sa apat na piraso, na nagbubuga ng singaw sa silid.Iulat. Ang ulat ng pagsisiyasat ng VA, na inilabas noong Abril 15, ay nakuha ng New Haven Registry sa pamamagitan ng kahilingan sa Freedom of Information. Ang lahat ng mga pangalan ng tauhan ay na-edit. Ang insidente ay humantong sa isang pagrepaso sa kabiguan ng West Haven Virginia, na nagresulta sa siyam na abiso ng OSHA at mga tawag sa Kongreso upang muling itayo ang sentrong medikal. Ayon sa ulat, nagsimula ang hanay ng mga kaganapan noong Oktubre o Nobyembre 2020, nang ipaalam sa seguridad ng Virginia ang isang pagtagas sa isang storage room sa Building 22, malapit sa dulo ng pangunahing kalsada sa pasukan ng Campbell Avenue. Noong Nobyembre 6, ang Ang departamento ng pagtutubero ay kinakailangan na ihiwalay ang singaw mula sa gusali upang mabawasan ang asbestos. Nakumpleto ang gawaing pagbabawas noong Nobyembre 9, at nananatiling patay ang singaw. Noong Nobyembre 13, ang residente ng Danbury at ang kontratista ng Danbury na Mulvaney Mechanical steam assembler na si O'Donnell ay nakumpleto ang pag-aayos sa pagtagas noong 7:45 amSa 8:00, ipinaalam ni Sims, isang beterano ng Navy Seabees at residente ng Milford, sa kanyang superbisor na balak niyang ibalik ang singaw. Ang tatlong lalaki ay tumawid sa isang kalye patungo sa gusali, ngunit ang superbisor ni Sims ay hiniling na magbukas ng isang hiwalay na silid sa Building 22, sabi ng ulat. O'Donnell at Sims ay naiulat na tumuloy sa basement machinery room sa Building 22 upang i-on ang balbula ng singaw. Sa humigit-kumulang 8:10, ang ulat ay nagsabi, "Nakarinig ng malakas na putok ang tagapangasiwa ng sistema ng utility at nakakita ng daloy ng singaw na lumalabas sa hagdanan patungo sa silid ng makinarya. Ang pagkawala ng presyon ng singaw ... ay naitala sa planta ng boiler … mataas na temperatura Ang alarma ay nag-trigger ng alarma sa sunog, at agad na umalis ang isang security specialist para imbestigahan ang iniulat na alarma sa Building 22. Bukod pa rito, sa panahong ito, ang superbisor ng mga utility system at isa pang empleyado ng pasilidad ay nasugatan habang sinusubukang pumasok sa basement mechanical room ." Isinara ang planta ng boiler ng Virginia, at tumugon ang West Haven Fire Department, Virginia State Police at mga unang tumugon. "Pagkatapos bumaba ang presyon ng singaw at temperatura sa silid, ang mga tauhan ng emerhensiya ay nakapasok sa silid, ngunit sa oras na ito ang superbisor ng plumbing shop at ang mekanikal na kontratista ay patay na," sabi ng ulat. Hanggang mga 1:00 ng hapon; bandang 2:15 nang dinala ang biktima. Ang pagsisiyasat sa VA ng Applied Technical Services sa Marietta, Georgia, ay natagpuan na ang pagpapakawala ng sobrang init na singaw ay napakalakas na ang dalawang lalaki na sinubukang itulak ang pinto sa 8-by-12-foot na silid ay hindi magawa. Isa sa pinaso nila ang kanyang paa mula sa mainit na tubig, sabi ng ulat. Larawan mula sa memo ng ulat ng US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation", na may petsang Abril 15, 2021, na nagpapakita ng "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Kapag nabigo ang cast iron flange, ang 6" na pangunahing linya ng singaw ay nagawang maubos sa silid," sabi ng ulat. "Ang silid ay na-pressure ng singaw nang magsimulang dumaloy ang singaw sa silid mula sa hindi pinaghihigpitang linya ng singaw. Ang presyon na ito lumilikha ng libu-libong libra ng puwersa sa loob ng pinto, na pinipilit itong isara. Sa puntong ito, imposibleng buksan ang pinto nang walang mabibigat na kagamitan." Ang dalawang linggong panahon sa pagitan ng unang ulat ng steam leak sa Building 22 at ang petsa ng aksidente, na sinamahan ng hindi wastong pagkakabit ng mga drip pipe, ang malamang na sanhi ng kamatayan, sabi ng ulat. Ang singaw ay isinara, "na nagreresulta sa isang malaking build-up ng condensate at paglamig ng mga tubo, na maaaring naging salik sa aksidente," sabi nito. Sa humigit-kumulang tatlong-kapat ng isang galon ng tubig sa dropper, walang kinakailangang drain o drain valve. Sinabi ng mga imbestigador na ang basag na flange ay nakakabit sa isang blangkong flange sa dulo ng ang dropper at dapat ay hinangin, hindi sinulid, sa tubo. Ang mga flanges ay pumutok pagkatapos ng "isang tipikal na high-impact na sandali ng martilyo ng tubig," sabi ng ulat. Ang martilyo ng tubig ay isang haydroliko na shock wave na dulot ng tubig o singaw na biglang pinipilit na huminto o magpalit ng direksyon at pagkatapos ay hinampas sa isang balbula o iba pang balakid. Ito ay kadalasang sanhi ng akumulasyon ng tubig sa mga tubo ng singaw. Kapag bumukas ang balbula at pumasok ang singaw sa piping sa mechanical room, tinatamaan nito ang mas malamig na tubig sa dropper na may mapangwasak na mga kahihinatnan." Ang panibagong daloy ng singaw na ito ay maaaring magdulot ng biglaang pag-init at pagkislap ng stagnant o hindi naalis na condensate sa anumang hindi natutunaw na bahagi ng pangunahing singaw. piping," sabi ng ulat. ” at “ang pinaka-malamang na sanhi ng biglaang pagkabigo ng mga gray na cast iron flanges”. "Ang target na flange ay nakaranas ng labis na kabiguan dahil sa isang pagkarga na lampas sa kung ano ang kaya nitong hawakan," ang sabi ng ulat. Larawan mula sa memo ng ulat ng US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" noong Abril 15, 2021 na nagpapakita ng "pagkasira ng flange" sa Building 22. "Ang lumipas na oras sa pagitan ng pagpasok sa espasyo at pagbukas ng mga balbula sa posisyon na kanilang nakita ay nagpapahiwatig na ang sistema ay hindi na-re-energize nang maayos. "Ang mga manggagawa ay nagbukas ng 75% ng steam valve #1. Binuksan din nila ang ball valve na matatagpuan sa pangunahing steam line condensate return line filter," sabi ng ulat. Dalawang iba pang mga balbula ay nakabukas din, ang isa ay 5% hanggang 6%, ang isa ay nagbukas ng 11%. Larawan mula sa memo ng ulat ng "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" ng US Department of Veterans Affairs, na may petsang Abril 15, 2021, na nagpapakita ng "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Ang pagbubukas ng balbula ng bola ay dapat magbigay ng agarang feedback sa mga manggagawa sa anyo ng daloy ng singaw at daloy ng condensate upang patunayan na ito ay gumagana," sabi ng mga imbestigador. "Ang eksaktong pagkakasunud-sunod ng pagbukas ng bawat balbula ay hindi malinaw, ngunit ito ay pinakamahusay na buksan muna ang condensate line." Maliit na balbula ng bola." Gayunpaman, habang ang ulat ay nagsasaad na ang pagbubukas ng balbula ng bola ay magpapatuyo ng condensate mula sa linya o mas mataas, hindi nito maaalis ang lahat ng tubig sa linya ng pagtulo "at ang lugar na ito ng pangunahing linya ng singaw ay naglalaman pa rin ng 3 /4 gallon of condensate." Sinabi ng ulat na ang pagtutubero sa Building 22 ay lumabag sa maraming code. Ang mga cast iron flanges ay hindi na pinahihintulutan sa mga steam piping system sa ilalim ng mga code na ito, ngunit hindi ipinagbabawal ng mga VA o ASME code, sabi ng ulat." ay walang katibayan na inutusan ng Virginia ang sinuman sa nakaraan na tanggalin o palitan ang flange," sabi nito. Bukod pa rito, ang isang steam trap ay inilagay na masyadong malapit sa ilalim ng drip pipe, "ang isolation valve ay isang butterfly valve, na kung saan ay hindi pinapayagan sa ilalim ng VA code," sabi ng ulat. Ang isa pang problema, sabi ng ulat, ay "ang kawalan ng kakayahan na ihiwalay ang alinman sa tatlong pangunahing linya ng singaw, na ginagawang imposible para sa planta ng boiler na matiyak ang kaligtasan ng buong planta ng boiler" . sa pamamagitan ng sinuman maliban sa taong nag-off nito. Ayon sa ulat: “May nakitang VA lock at chain sa espasyo malapit sa room valve, na nagpapahiwatig na maaaring naka-lock ang system. Gayunpaman, walang lockout tagout (LOTO) logs, permit o LOTO procedures para sa system. Walang mga paghahanap sa opisina na nakakita ng mga log o pamamaraan ng LOTO para sa mga balbula o gusaling ito." Nabigo rin ang komunikasyon sa pagitan ng kaligtasan, pagtutubero, at engineering: "Ang planta ng boiler ay hindi naabisuhan tungkol sa pagsasara na ito, at hindi rin ito naabisuhan tungkol sa patuloy na pagsasara. Hindi malinaw kung alam ng pamunuan ng engineering o seguridad ang araw na ito. work in progress," the report noted."Hindi matukoy ng team kung bakit nasa kwarto ang contractor. Walang nakitang katibayan ang koponan ng karagdagang pagsasara na ipinataw ng kontratista." Noong Mayo 12, naglabas ang OSHA ng siyam na abiso tungkol sa hindi ligtas o hindi malusog na mga kondisyon sa pagtatrabaho sa Connecticut, kabilang ang pag-abiso sa mga operator ng boiler plant na mag-log off/mag-tag out sa mga linya ng produksyon; hindi ipaalam kay Mulvaney Mekanikal ng mga pamamaraan ng LOTO nito; o maayos na pagsasara ng kagamitan" upang maalis ang condensate mula sa system. Sinabi nito na "hindi pa binuo, naidokumento at ginagamit ang mga pamamaraan upang makontrol ang potensyal na mapanganib na enerhiya" o ang teknolohiyang ginagamit upang patakbuhin ang balbula. Bilang karagdagan, natuklasan ng OSHA na hindi tiniyak ng VA na ang lugar ng trabaho ay walang mga panganib na maaaring magresulta sa kamatayan o pinsala, at ang mga superbisor ay hindi sinanay kung paano kilalanin at bawasan ang mga panganib sa loob ng kanilang lugar ng responsibilidad. Larawan mula sa memo ng ulat ng US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", na may petsang Abril 15, 2021, na nagpapakita ng "Steam Line Schematic, Basement 22." Nauna nang binanggit ng OSHA ang tatlong paglabag noong 2015: Pagsusuri ng mga pamamaraan sa pagkontrol ng enerhiya nang hindi bababa sa taun-taon; hindi pagbibigay ng pagsasanay pagkatapos mag-install ng bagong steam line valve sa Building 22; at hindi pag-attach ng personal na kagamitan ng LOTO sa pangkat ng kagamitan ng LOTO ng mga empleyado. "Maaaring naiwasan ang mga pagkamatay na ito kung sinunod ng mga tagapag-empleyo ang mga pamantayan sa kaligtasan na idinisenyo upang pigilan ang hindi makontrol na paglabas ng singaw," sabi ng direktor ng rehiyon ng OSHA na si Steven Biassi noong panahong iyon." Nakalulungkot, ang mga kilalang proteksyon na ito ay wala sa lugar at dalawang manggagawa ang nawalan ng buhay hindi kinakailangan." Ang pasukan sa Campbell Avenue ng VA Connecticut Health Care System West Haven campus, nakuhanan ng larawan noong Hulyo 20, 2021. Sinabi ni Pamela Redmond, isang tagapagsalita ng West Haven Medical Center sa Virginia, sa isang email na ang sistema ng Virginia sa Connecticut "ay nasa isang state of flux simula noong mga trahedya na kaganapan noong Nobyembre 13, 2020. Naging masipag ang trabaho para mapahusay ang kaligtasan at malaking update ang ginawa sa mga pamamaraang pangkaligtasan." Ang kampus ng VA Connecticut Healthcare System West Haven na tinitingnan mula sa Spring Street noong Hulyo 20, 2021. Ang Mga Serbisyo sa Pamamahala ng Mga Pasilidad "ay nasa proseso ng muling pagdidisenyo o pagtatanggal ng steam system sa Building 22. Kapag na-install na ang bagong system, isang bagong LO/TO ang pamamaraan ay bubuo," isinulat niya. Sinabi rin niya: "Noong Disyembre 20, 2020, isang double shut-off at bleed valve system ang na-install sa boiler plant sa steam main ng Building 22 kung saan nangyari ang aksidente. Ang bagong sistema ng balbula ay nagbibigay-daan sa pagpapalabas ng nakaimbak o labis na enerhiya, halimbawa mula sa sistema ng condensed water na ibinubuhos mula sa Redmond na nagsabing dalawang pangunahing gusali ang sumasailalim sa mga proyekto ng pag-upgrade ng singaw, at ang sistema ay kinontrata upang palitan ang mga steam traps sa Building 22 nito. "Ang Virginia Connecticut State ay patuloy na nakikipagtulungan sa aming rehiyonal na tanggapan, ang Veterans Health Administration at OSHA upang matiyak ang kaligtasan ng lahat sa aming mga lokasyon ng pangangalaga," isinulat ni Redmond. Si Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., isang miyembro ng US Senate Veterans Affairs Committee, ay nagsabi na siya ay nagtataguyod ng isang pondo sa imprastraktura upang "muling itayo at muling itayo ang pasilidad ng West Haven Virginia" at ilang iba pang mga ospital sa Virginia sa buong bansa. Kasama sa $2.65 trilyon na plano ng trabaho sa Amerika ni Pangulong Joe Biden ang $18 bilyon para gawing moderno ang mga ospital at klinika ng VA." Habang ang median na edad sa mga pribadong ospital sa US ay mga 11, ang median na edad sa portfolio ng ospital ng VA ay 58," sabi ng White House fact sheet. "Ang trahedya noong Nob. 13 ay isa lamang ang pinakamasama sa kamakailang mga pagkabigo sa imprastraktura," sabi ni Blumenthal. "Ang ulat na ito ay lubhang mapanghikayat; ito ay nakakumbinsi hindi lamang [nagta-highlight] ng mga kakulangan sa mga kasalukuyang pasilidad, kundi pati na rin ang pagkaapurahan ng pagsasaayos ng mga gusali at pagdadala ng mga istruktura sa ika-21 siglo, sa halip na gumamit lamang ng mas mahuhusay na pamamaraan. Lan at iba pang panandaliang pag-aayos upang i-patch ang mga bahid. Dapat mamuhunan ang Virginia sa isang buong bagong istraktura." Sinabi ni Blumenthal na kailangang itayo muli ang West Haven Medical Center sa Virginia, ngunit hindi niya matantya sa publiko kung magkano iyon." Personal kong nakausap si Veterans Affairs Secretary Dennis McDonough sa maraming pagkakataon, at alam niya ang pangangailangan para sa agarang aksyon," aniya.