5 Eylül 2008 sabahı, Langley, Britanya Kolumbiyası'ndaki A-1 Mushroom Substratum Ltd.'ye bir tesisatçı çağrıldı. Bu birkaç gün içindeki ikinci seferdi. Orada, bir pompa kulübesinin altındaki giriş borusunun tamamen tıkalı olduğunu gördü...
5 Eylül 2008 sabahı, Langley, Britanya Kolumbiyası'ndaki A-1 Mushroom Substratum Ltd.'ye bir tesisatçı çağrıldı. Bu, birkaç gün içinde ikinci seferdi. Orada, pompa kulübesinin altındaki giriş borusunun tamamen tıkalı olduğunu fark etti ve mantar kompostlama tesisinin amirine, kanalizasyon pompalama konusunda uzman bir şirkete ihtiyaç duyulduğunu bildirdi.
Bunun yerine, amirin rehberliği altında, iki işçi boru hattındaki kelebek vananın tıkanıklığını gidermeye çalıştı. Flanşı açtıktan birkaç saniye sonra bir işçi, barakanın dibindeki suya yüzüstü düştü. Oksijenin yetersiz olduğu ortamda aniden hidrojen sülfit (H2S) gazının açığa çıkması nedeniyle ölür.
Önümüzdeki birkaç dakika içinde, çok işverenli mantar ekimi ve işleme işinde çalışan iki potansiyel kurtarıcı da benzer bir kadere sahip olacak. Neyse ki diğer iki işçi, neredeyse ölümcül, geri dönüşü olmayan beyin hasarına maruz kalacak.
WorkSafeBC, kasım ayı sonunda yayınladığı soruşturma raporunda tesisin tasarımı, inşası ve işletilmesindeki bir dizi başarısızlığa dikkat çekecek. Yönetim kurulu, soruşturmanın “WorkSafeBC tarihindeki en karmaşık soruşturma olabileceğini” belirtti. ” “Çalışma sahasının önemli alanlarını ziyaret etmek aylar sürecek; Beş yıl içindeki endüstriyel süreçleri ve olayları tam olarak anlamak birkaç ayı alacak. Ortaya çıkan olayların ve kararların kronolojik sırası.q
O Eylül günü, amirleri binanın girişinden yaklaşık üç metre yükseklikten gözlem yaparken iki işçi, gömme bir pompa kulübesindeki tıkanmış bir boruyu temizlemeye çalışıyorlardı. Kulübenin alt kısmında 8 adet aşınmış cıvatayı vananın flanşından söktük ve vanayı yerinde tutmak için 4 yeni cıvatayı gevşek bir şekilde taktık.
Akşam saat 17.00 civarında, işçilerden biri bir tornavida kullanarak üst flanşı vanadan çıkardı ve ardından başka bir tornavida kullanarak vanaya sıkışan samanı, çamuru ve diğer malzemeleri çıkardı.”Dışarıya az miktarda sıvı akmaya başladı. "Britanya Kolumbiyası Richmond'daki WorkSafeBC araştırma raporunda belirtildi.
İşçi samanı çıkardığında amirine kokudan şikayette bulunarak amirin işçinin kulübeden ayrılmasına izin vermesine neden oldu.
Vanadaki işçi bir adım attı ve yüzüstü su ve çamurun içine düştü. Yönetici aşağı indi ve ikinci işçinin tepkisiz çalışanın baraka duvarına karşı oturma pozisyonuna gelmesine yardım etti. Yönetici daha sonra işletme sahibini acil yardım için aradı. .
Sağlık görevlileri akşam 17.20 sıralarında olay yerine vardıklarında barakanın dışındaki amirin yolunu kaybettiğini ve solunum sıkıntısı çektiğini gördüler. Ambulans ekibi hoş olmayan kokuyu fark etti, tehlikeli atmosferden şüphelendi ve barakadan çekilmeye karar verdi. WorkSafeBC, merdivenle ulaşan diğer işçilerin barakaya girmesini engellediğini bildirdi.
Toplamda, işleme tesisini oluşturan üç şirketten beş işçi (A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (mantar yetiştirme şirketi) ve Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (bir paketleme ve pazarlama şirketi) işten çıkarıldı. barınak. Ut Van Tran (35), Chi Wai Chan (55) ve Han Duc Pham (47) öldü; Tchen Phan hâlâ tekerlekli sandalyede ve Michael Phan komada.
WorkSafeBCos raporu birçok eksikliğe dikkat çekti: sahada bir İSG sisteminin bulunmaması; boru hattından su pompalayan proses tankında oluşan anaerobik (anaerobik) koşulların düzeltilememesi, bunun sonucunda giriş borusunda H2S birikmesi; boru hattına giren katı maddelere karşı koruma eksikliği Mühendislik kontrolleri; mevzuata uygunluk eksikliği; 2004'ten bu yana tesislerin tasarımı, inşası ve işletilmesindeki eksiklikler.
WorkSafeBC Soruşturma Direktörü Jeff Dolan şunları söyledi: pBu ailelerin, sevdiklerinin başına gelenler hakkında daha fazla bilgi edinmek için uzun süre beklemeleri gerektiğinin farkındayız. Sebepleri anlaşıldı.”, basın açıklamasında şunları söyledi.
Ağustos 2010'da, A-1 Mushroom Substratum, HV Truong ve 4 kişi 29 iş sağlığı ve güvenliği suçlaması aldı. Ertesi yılın Mayıs ayında, iki şirket ve üç kişi, sağlık ve güvenliği güvence altına almamak konusundaki toplam 10 suçlamayı kabul etti. işçilerin güvenliği; işçilere bilgi, rehberlik, eğitim ve denetim sağlanması; ve kapalı alanların tehlikelerinin ortadan kaldırılmasını veya en aza indirilmesini sağlamak Ve ilgili çalışmaları güvenli bir şekilde yürütmek.
Geçtiğimiz Kasım ayında verilen karar, A-1 Mushroom Substratum'a (şu anda iflas etmiş durumda) 200.000 dolar, HV Truong'a 120.000 dolar ve üçüne de 15.000, 10.000 ve 5.000 dolar para cezasıyla sonuçlandı.
Britanya Kolumbiyası Yeni Demokrat Partisi'nin işçi eleştirmeni Raj Chouhan, daha sert bir ceza talep eden korolardan biri. Chouhan, nihai cezayı bileğe atılan bir tokat olarak nitelendirdi. Bu ailelerin gerçekten de bundan diğer ailelere ve diğer işçilere yardım edecek bir şeyler almayı umduklarını bildirdi.
Ölümcül olaya yol açan koşulları açıklayabilmek için tesisteki mantarların kompostlaştırılma sürecini ele almak gerekiyor. WorkSafeBC, 3 boyutlu animasyon modelinde boru sisteminin tatlı su ve proses suyu temini için inşa edildiğine dikkat çekti. çitlerle çevrili alandaki büyük bağımsız bir su deposundan gelir. Karışık su daha sonra bir dizi boru aracılığıyla pompalanır; önce kompost kutusuna atılır ve ardından saman, tavuk gübresi ve tarımsal alçı içeren kompost yığınına püskürtülür.
Ancak operasyonel sorunlar ve kompost üretiminin azalması nedeniyle proses suyu depoları ve kapalı alanlar proses suyu, saman ve çamurla doluyor. Pompaların ve boruların kışın donmasını önlemek için 2007 yılında muhafaza duvarının yanına bir baraka inşa edildi.
Ayrıca, proses suyunu tankın tabanından giriş borusuna çeken proses suyu sirkülasyon sisteminin tasarımı ve inşası da konuyla ilgilidir. WorkSafeBC raporu, bunun boru sisteminde tıkanmalara ve anaerobik koşullara yol açtığını belirtti.
Rapor şu sonuca varıyordu: Saman ve çamur tankın dibine çöktüğünden, bu malzemeler kaçınılmaz olarak boru hattına girecek ve su akışını tıkayacak veya bir tıkanıklık oluşturacaktır.
Proses suyuna olan talebin azalmasıyla birlikte Langley kasabası, düzenleme ihlalleri nedeniyle 2007 sonlarında bir kompost ambarını kapattı; bu, sisteme giren suyun daha uzun süre kaldığı ve borulardan akış sıklığının azaltılıp artırıldığı anlamına geliyor. fırsat, su büyümesi durur ve anaerobik aktiviteyi destekler.
Rapor şunu açıklıyor: "Sorunu daha da kötüleştiren şey, [işlem] tankına giren oksijenli suyun tankın dibinde biriken su, çamur ve katı maddelerle eşit şekilde karışmasını ve dolaşımını teşvik edecek bir aracın bulunmamasıdır.".
Sanığın savunma avukatı Les Mackoff, mülk sahiplerinin bu insanlarla her gün çalıştıklarını ve bu olaydan dolayı kendilerini çok kötü hissettiklerini söyledi.
Mackoff, ölümcül olaydan önce bina sahibinin uzmanları işe aldığını ve koku olasılığını en aza indirmek için biyofiltrelerin nasıl kurulacağı konusunda mühendislik tavsiyesi aldığını bildirdi. Ancak "binanın kusurlu olduğuna" dikkat çekti. Tesis ciddi bir arıza yaşadı.”
Neil McManus, Vancouver'daki NorthWest Mesleki Sağlık ve Güvenlik'ten sertifikalı bir endüstriyel hijyen uzmanıdır. Kendisi, mühendislerin iş güvenliğini "tasarımlarının başkalarını etkileyen çalışma koşulları yaratması" nedeniyle kontrol ettiğini düşündüğünü söyledi.
McManus, tecrübesine dayanarak çoğu kompostlama işleminin dalgıç pompalara ve çıkarılabilir pompalara sahip olduğunu söyledi. Bunlar olmadan insanların "pompayı veya onu tıkayan bir şeyi onarmak için odaya girmek zorunda kalacağını" ekledi.
Britanya Kolumbiyası'nın Langley kentindeki Çiftlik ve Çiftlik Güvenliği ve Sağlık Derneği'nde (FARSHA) tarımsal sağlık ve güvenlik uzmanı olan David Nguyen, olayın "bu özel sektördeki herkesin gözünü açtığını" söyledi. .Nguyen, işyerini ziyaret ettiğini ve olaydan sonra işle ilgili sağlık ve güvenliği iyileştirmek için işverenlerle birlikte çalıştığını bildirdi.
Mühendislik sorunlarının bir sorun olduğunu söyledi ancak kapalı alan risk değerlendirmesi, tehlike tanımlama ve maruziyet kontrolü gibi önleyici tedbirlerin kazaları önlemeye yardımcı olabileceğini düşündüğünü de sözlerine ekledi.
Bu işaretleri okumak da önlemeye yardımcı olabilir. O ölümcül günden yaklaşık iki ay önce, 15 Temmuz 2008'de, Britanya Kolumbiyası Tarım Sektörü İnceleme Komitesi, Belediye Meclis Üyesi Charlie Fox ve eşinden kompostlama operasyonundan kaynaklanan koku ve atık su hakkında şikayetler aldı.
Kasaba, tesisi ikinci kez kapatarak yasal işlem başlattı. Hatta ikinci şikayete ilişkin mahkeme duruşmasının kazadan üç gün sonra yapılması planlanıyor.
Fox, "Trajedi, kokunun çıktığını bildiğimiz yerde yaşandı, çünkü burası aslında üstü kapatılmamış bir çukurdu" dedi. Bana göre sorun, çamurun daha sonra ortaya çıkması ve bu devasa açık çökelti içinde kalmasıdır. tanklar.”
McManus, Langley olayından bir yıldan az bir süre sonra Britanya Kolumbiyası'ndaki başka bir mantar çiftliğini ziyaret ettiğini, burada aynı "çalışma mekanizmasını" gördüğünü ve pompa istasyonunda "şaşırtıcı derecede yüksek bir konsantrasyon" bulduğunu bildirdi. “H2S.
"Oradan hemen ayrılmalıyız" diye hatırladı. Değişiklikten önce koku sıfırdı. Burnum bana burada H2S olduğunu söyledi ve etrafıma baktım ve olanları açıklayacak herhangi bir değişiklik görmedim. Pompa buydu. Alttaki köpüğü görebiliyorduk” dedi McManner.
"Sıvının üzerinde yüzen köpüğün en az bir atmosfer basınç yakalayabildiğini" ve bunun bir kısmının H2S olabileceğini öne sürdü. Bu oldukça kısıtlı bir sistemdir ve son derece kararsızdır. Yani H2S moleküllerini koyulaştırılmış bir sıvıdaki bir kabarcığın içine hapsederseniz ve ona biraz saf kuvvet uygulayarak sıvıyı gevşetirseniz, o zaman kabarcığın bir çözümü dışarı atılmış olur” dedi. Ölüm nedeni ile ilgili hiçbir şey bulamadılar.”
WorkSafeBCos raporu, kasabanın itfaiye amirinin akşam 5.30 civarında barakadaki havayı ölçtüğünde, hidrojen sülfit içeriğinin milyonda 36 parça (ppm) ve oksijen içeriğinin sırasıyla %15 çok yüksek ve çok yüksek olduğunu belirtti. Düşük. Sadece 22 dakika sonra gaz içeriği 6 ppm'ye düştü ve normal oksijen içeriği %20,9'du.
Bu konsantrasyonlar, valfin çıkarıldığı ve valfin altındaki giriş borusundaki havanın ölçüldüğü 29 Ocak 2009'daki (beş ay sonra) WorkSafeBC sayımıyla keskin bir tezat oluşturuyor.pH2S içeriği 500 ppm'i aşıyor (maksimum okuma Soruşturma raporunda, boru hattındaki anaerobik koşulların H2S içeriğinin bilinç kaybına ve hızlı ölüme neden olacak kadar yüksek olmasına neden olabileceği belirtildi.
Neden kulübedeki bir işçi H2S'nin salınmasından sonra birkaç saniye içinde tepkisiz hale geldi ve daha sonra öldü, diğeri hayatta kaldı?
Halifax Say'daki Nova Scotia Çalışma ve Yüksek Öğrenim Departmanında iş hijyeni uzmanı Shirley Gray, "İş hijyenine baktığınızda, herkes aynı maddelerden aynı şekilde etkilenmiyor" diye açıklıyor. Orası. Herkes akciğer kanserine yakalanmayacak” diye bir örnek verdi Gray.
Maruziyete verilen tepkiyi etkileyebilecek faktörlerin arasında havalandırma, salınım noktasına yakınlık ve solunum hızının yer aldığını söyledi. "Bir [işçi] yanındaki diğerlerinden daha fazla iş yapabilir ve daha fazla ortama aktif olarak entegre olabilirdi." dışarı.
Gray, tüm gazların oksijenin yerini alacağını ancak bunun için konsantrasyonun çok yüksek olması gerektiğini bildiriyor. "Oksijenin %1'ini değiştirmek için çok yüksek bir konsantrasyona sahip olmanız gerekir" dedi, ancak başka bir olasılık da oksijen olabilir. çöpçü, "aslında oksijeni bağlar ve onu atmosferden uzaklaştırır."
McManus, %15 oksijenin "insanların yaşayabilirliği üzerinde ciddi bir etki yaratmayacağını" söyledi. "Bu muhtemelen H2S'nin bunu yapmış olmasının nedenidir" diye tahminde bulundu.
Bu ölümler, Vancouver'ın Yeni Demokratları ve Britanya Kolumbiyası İşçi Federasyonu'nun (BCFL), adli tabip hakkında defalarca soruşturma yapılması yönünde çağrıda bulunmasına yol açtı. Baş Adli tabip Lisa Lapointe, geçen yılın Aralık ayında bu çağrıya yanıt verdi.
"WorkSafeBCos raporu da dahil olmak üzere vakayla ilgili mevcut tüm bilgileri inceledikten sonra [Lapointe], gelecekte benzer durumlarda meydana gelebilecek ölümleri önlemek için olayın bazı daha geniş koşullarını incelemek üzere bir soruşturma yürütmenin faydalı olacağı sonucuna vardı. Merkezi Vancouver'da bulunan British Columbia Adli Tıp Kurumu'ndan yapılan açıklamada şu ifadelere yer verildi: 7 Mayıs'ta başlaması planlanan soruşturma sırasında, baş adli tabip Norm Liebel ve jüri çok sayıda tanığın ifadesini dinleyecek.
Yeni Demokrat Parti'den Raj Chouhan, bazı önerilerin "gelecekte bu tür trajedileri önlememize yardımcı olabileceğini" umduğunu söyledi.
BCFL Başkanı Jim Sinclair de eyalet soruşturmasını memnuniyetle karşıladı ve yaptığı açıklamada bunun Britanya Kolumbiyası'ndaki çiftlikler için daha fazla güvenlik umudu getirdiğini belirtti.
WorkSafeBC raporu, olaydan önce, sistemin geri kalanı aerobik kalsa bile, proses suyu geri kazanım sisteminin bir parçasını oluşturan boru hatlarında anaerobik koşulların potansiyel gelişimi konusunda kimsenin endişe duymadığını belirtti.
Raporda, "Sanayi ve düzenleyici kurumlar, gaz üretiminin bu operasyonların bir yan ürünü olduğunu kabul etse de, endüstri literatürü, bu gazların üretimi sırasında ortaya çıkan potansiyel tehlikelerden ziyade çevrenin korunması ve kokunun giderilmesine daha fazla odaklanıyor" dedi.
FARSHA proje yöneticisi Scott Fraser, kazadan önce mantar kompostlama operasyonlarının tehlikelerine ilişkin farkındalık düzeyinin sınırlı olduğu konusunda hemfikirdi.”İlk olduğunda, kimsenin gerçekte ne olduğunu veya hidrojen miktarını bildiğini sanmıyorum. Fraser, "Bu şeylerden dökülebilecek sülfür" dedi.
Olaydan bu yana benzer operasyonlara yazılı bilgilerin dağıtıldığını ve mantar kompostuna yönelik bir maruziyet kontrol planının uygulamaya konduğunu bildirdi.
Nguyen, Langley fabrikasındaki işçilerin Vietnamca konuştuğunu, kendisinin de ikinci dili olarak Vietnamca konuştuğunu söyledi.
Gönderim zamanı: 23 Aralık 2021
