Rapor: West Haven, Virginia'da iki işçinin öldüğü gün ne oldu?

VA Connecticut Health Care System'in West Haven kampüsünün 20 Temmuz 2021'de West Springs Caddesi'nden görünümü. Westport - Federal soruşturma, 13 Kasım 2020'de Gaziler İşleri Tıp Merkezi binasındaki eskimiş bir buhar hattında basit bir dökme demir flanşın aniden ortaya çıktığını ortaya çıkardı. dört parçaya bölündü, yüksek basınçlı buhar açığa çıktı ve iki kişi öldü. VA'nın kazayla ilgili soruşturması, boru hattındaki sızıntıyı onarmak için tutulan müteahhit Joseph O'Donnell'in, onarımdan sonra sıhhi tesisat sorumlusu Euel Sims Jr. eşliğinde Bina 22'nin bodrumuna nasıl girdiğini anlatarak sabahki olayları anlattı. amir ve ölümlerine yol açan ekipman ve güvenlik önlemlerinin başarısızlığı. O zamandan beri Virginia, bir buhar yükseltme projesi de dahil olmak üzere birçok değişiklik yaptı veya planladı. Ancak raporda, 2020 olayına katkıda bulunan faktörlerin arasında eski ve artık mevcut malzeme standartlarını karşılamayan tesisatlar, suyun durgunlaşmasına yol açan yanlış monte edilmiş vanalar ve borular ve iddia edilenlerin insanları güvende tutacak prosedürlere uymaması yer aldığı belirtildi. VA Connecticut Sağlık Sistemi West Haven kampüsünün West Springs Caddesi girişi, 20 Temmuz 2021'de fotoğraflandı. Sonunda, adamlar boruları açtığında, 6 inçlik borudan buhar fışkırdı ve basınç o kadar büyüktü ki flanş Dikey damlalığın alt kısmına vidalanan dört parçaya bölünerek odanın içine buhar üflenir. 15 Nisan'da yayımlanan VA soruşturma raporu, New Haven Sicil Dairesi tarafından Bilgi Edinme Özgürlüğü talebiyle elde edildi. Tüm personel isimleri düzenlendi. Olay, West Haven Virginia'nın başarısızlığının gözden geçirilmesine yol açtı ve sonuçta dokuz OSHA bildirimi ve Kongre'ye tıp merkezini yeniden inşa etme çağrısı yapıldı. Rapora göre olaylar zinciri, Virginia güvenliğinin Campbell Bulvarı girişindeki ana yolun sonuna yakın Bina 22'deki bir depoda bir sızıntı olduğu konusunda bilgilendirildiği Ekim veya Kasım 2020'de başladı. Asbestin azaltılması amacıyla sıhhi tesisat departmanının binadaki buharı izole etmesi gerekiyordu. Azaltma çalışmaları 9 Kasım'da tamamlandı ve buhar kapalı kaldı. 13 Kasım'da, Danbury sakini ve Danbury yüklenicisi Mulvaney Mekanik buhar montajcısı O'Donnell, sızıntının onarımını sabah 7:45'te tamamladı. Donanma Seabees gazisi ve Milford sakini Sims, saat 8:00'de amirine buharı geri döndürmek istediğini bildirdi. Raporda, üç adamın bir caddeden geçerek binaya doğru ilerlediği ancak Sims'in amirinden Bina 22'de ayrı bir oda açmasının istendiği belirtildi. Raporda, O'Donnell ve Sims'in Bina 22'deki bodrumdaki makine odasına giderek sistemi çalıştırdıkları belirtildi. buhar valfi. Yaklaşık 8:10 civarında raporda şöyle yazıyordu: "Kamu sistemi amiri yüksek bir patlama duydu ve makine odasına giden merdiven boşluğundan bir buhar akımı geldiğini gördü. Kazan tesisinde buhar basıncı kaybı kaydedildi... … yüksek sıcaklık Alarm bir yangın alarmını tetikledi ve bir güvenlik uzmanı, bildirilen alarmı incelemek için Bina 22'den hemen ayrıldı. Ayrıca, bu sıralarda, altyapı sistemleri amiri ve başka bir tesis çalışanı, bodrumdaki mekanik odaya girmeye çalışırken yaralandı. " Virginia kazan tesisi kapatıldı ve West Haven İtfaiye Departmanı, Virginia Eyalet Polisi ve ilk müdahale ekipleri müdahale etti. Raporda, "Odadaki buhar basıncı ve sıcaklık düştükten sonra acil durum personeli odaya girebildi, ancak bu sırada sıhhi tesisat atölyesi şefi ve mekanik yüklenici ölmüştü." deniyordu. Öğleden sonra 13.00'e kadar; 2:15 civarında kurban götürüldü. Marietta, Georgia'da Uygulamalı Teknik Hizmetler tarafından VA üzerinde yapılan bir araştırma, aşırı ısınmış buharın salınımının o kadar güçlü olduğunu ve 2'ye 12 metrelik odanın kapısını iterek açmaya çalışan iki adamın bunu başaramadığını ortaya çıkardı. Raporda, ayağını sıcak sudan haşladıkları belirtildi. ABD Gazi İşleri Bakanlığı'nın 15 Nisan 2021 tarihli "West Haven Buhar Patlaması, Soruşturma Kurulu" rapor notundan "Boru Yapılandırması - Soruşturma Zamanı"nı gösteren görüntü. Raporda, "Dökme demir flanş arızalandığında, 6" ana buhar hattı odaya tahliye edilebildi" denildi. "Sınırsız buhar hattından buhar odaya akmaya başladığında oda buharla basınçlandırıldı. Bu basınç Kapının iç kısmında binlerce kiloluk bir kuvvet oluşturarak kapıyı kapanmaya zorlar. Bu noktada kapının ağır ekipman olmadan açılması mümkün değildir." Bina 22'deki buhar sızıntısının ilk ihbarı arasındaki iki haftalık süre Raporda, kaza tarihinin yanı sıra yanlış yerleştirilmiş damlama borularının da ölüme neden olabileceği belirtiliyor. Damlalıkta bir galonun yaklaşık dörtte üçü su olduğundan, herhangi bir tahliye veya tahliye vanasına gerek yoktur. Müfettişler, çatlak flanşın, damlalığın ucundaki boş bir flanşa takıldığını söyledi. damlalık ve boruya dişli değil, kaynak yapılmış olmalıdır. Raporda, flanşların "tipik bir yüksek darbeli su darbesi anından" sonra kırıldığı belirtiliyor. Su darbesi, su veya buharın aniden durmaya veya yön değiştirmeye zorlanması ve ardından bir vanaya veya başka bir engele çarpmasıyla oluşan hidrolik bir şok dalgasıdır. Genellikle buhar borularında su birikmesinden kaynaklanır. Valf açıldığında ve buhar, mekanik odadaki borulara girdiğinde, yıkıcı sonuçlarla damlalıktaki daha soğuk suya çarpar." Bu yenilenen buhar akışı, ana buharın herhangi bir drenajsız kısmındaki durgun veya giderilmemiş yoğuşmanın aniden ısınmasına ve parlamasına neden olabilir. borular" dedi raporda. ” ve “gri dökme demir flanşların ani arızalanmasının en olası nedenidir”. Raporda, "Hedef flanş, kaldırabileceği yükün ötesinde bir yük nedeniyle aşırı yük arızası yaşadı" ifadesine yer veriliyor. 15 Nisan 2021 tarihli ABD Gazi İşleri Bakanlığı "West Haven Buhar Patlaması, Soruşturma Kurulu" rapor notundan Bina 22'deki "flanş hasarını" gösteren görüntü. "Boşluğa girme ile vanaları buldukları konuma kadar açma arasında geçen süre Bu, sisteme düzgün bir şekilde yeniden enerji verilmediğini gösterir. Bu tür bir sistem, yavaş ve kademeli bir sıcaklık ve basınç dengelemesi gerektirir" dedi. Raporda, "İşçiler 1 numaralı buhar vanasının %75'ini açtılar. Ayrıca ana buhar hattı yoğuşma suyu dönüş hattı filtresi üzerinde bulunan küresel vanayı da açtılar" denildi. Diğer iki vana da açıktı; biri %5 ila %6, diğeri %11 açıktı. ABD Gazi İşleri Bakanlığı'nın "West Haven Buhar Patlaması, Soruşturma Kurulu" rapor notundan 15 Nisan 2021 tarihli, "Dişli Boru Bağlantısı, Damlama Tabanı"nı gösteren görüntü. Araştırmacılar, "Küresel vananın açılması, çalıştığını kanıtlamak için işçilere buhar akışı ve yoğuşma suyu akışı şeklinde anında geri bildirim sağlamalıdır" dedi. "Her bir vananın açılma sırası tam olarak belli değil, ancak önce yoğuşma hattını açmak en iyisidir." Küçük küresel vana." Ancak raporda, küresel vananın açılmasının hattan veya daha yüksek bir seviyeden gelen yoğuşmayı tahliye edeceği, damlama hattındaki suyun tamamını tahliye etmeyeceği belirtilirken "ve ana buhar hattının bu alanı hala 3 Raporda, Bina 22'deki tesisatın birden fazla yönetmeliği ihlal ettiği belirtildi. Raporda, bu kurallar uyarınca buhar boru sistemlerinde dökme demir flanşlara artık izin verilmediği, ancak VA veya ASME kodları tarafından yasaklanmadığı belirtildi. Virginia'nın geçmişte herhangi birine flanşı sökmesi veya değiştirmesi yönünde talimat verdiğine dair bir kanıt yok" dedi. Ek olarak, damlama borusunun tabanına çok yakın bir buhar kapanı monte edilmişti, "izolasyon vanası bir kelebek vanadır, bu da Raporda, "VA kodu kapsamında izin verilmiyor" denildi. Rapora göre bir diğer sorun da "üç ana buhar hattından herhangi birinin izole edilememesi, bu durumun kazan tesisinin tüm kazan tesisinin güvenliğini sağlamasını imkansız hale getirmesi"ydi. VA Connecticut Health Care System'in West Haven kampüsünün 20 Temmuz 2021'de West Springs Caddesi'nden görünümü. Müfettişler ayrıca VA'yı tehlikeli madde durumlarında çalışanları korumak için tasarlanmış prosedürlerin eksikliğiyle suçladı. Kilitleme/etiketleme sistemi buharın geri çevrilmesini önler. kapatan kişi dışında herhangi biri tarafından etkinleştirilebilir. Rapora göre: “Oda vanasının yanındaki boşlukta sistemin kilitli olabileceğini gösteren VA kilidi ve zinciri bulundu. Ancak sistem için herhangi bir kilitleme etiketleme (LOTO) kaydı, izin veya LOTO prosedürü bulunmamaktadır. Hiçbir ofis aramasında bu vanalar veya binalar için LOTO kayıtları veya prosedürleri bulunamadı." Güvenlik, sıhhi tesisat ve mühendislik arasındaki iletişim de başarısız oldu: "Kazan tesisine bu kapatma konusunda bilgi verilmedi veya kapatmanın devam edeceği konusunda da bilgi verilmedi. Mühendislik liderliğinin veya güvenliğin bu günden haberdar olup olmadığı belli değil. Raporda, "Çalışma devam ediyor" ifadesine yer verildi. "Ekip, yüklenicinin neden odada olduğunu belirleyemedi. Ekip, yüklenicinin ek kilitleme uyguladığına dair hiçbir kanıt bulamadı." 12 Mayıs'ta OSHA, Connecticut'taki güvenli olmayan veya sağlıksız çalışma koşullarıyla ilgili dokuz bildirim yayınladı; bunlar arasında kazan tesisi operatörlerine üretim hatlarından çıkış yapmaları/etiketleme yapmaları yönünde bildirimde bulunulması; Mulvaney'e bilgi verilmemesi de vardı. Yoğuşmanın sistemden boşaltılabilmesi için LOTO prosedürlerinin mekanikleştirilmesi veya ekipmanın düzenli olarak kapatılması". Açıklamada, "potansiyel olarak tehlikeli enerjiyi kontrol etmek için prosedürler geliştirilmedi, belgelenmedi ve kullanılmadı" veya vanayı çalıştırmak için kullanılan teknoloji belirtildi. Ayrıca OSHA, VA'nın işyerinin ölüm veya yaralanmayla sonuçlanabilecek tehlikelerden arınmış olmasını sağlamadığını ve denetçilerin kendi sorumluluk alanları dahilindeki tehlikeleri nasıl tanıyacakları ve azaltacakları konusunda eğitim almadıklarını tespit etti. ABD Gazi İşleri Bakanlığı'nın "West Haven Buhar Patlaması, Soruşturma Kurulu" rapor notundan 15 Nisan 2021 tarihli, "Buhar Hattı Şeması, Bodrum 22"yi gösteren görüntü. OSHA daha önce 2015'te üç ihlalden bahsetmişti: Enerji kontrol prosedürlerini en az yılda bir kez kontrol etmek; Bina 22'ye yeni bir buhar hattı vanası takıldıktan sonra eğitim verilmemesi; ve çalışanlar tarafından kişisel LOTO ekipmanının grup LOTO ekipmanına takılmaması. OSHA bölge müdürü Steven Biassi o dönemde şöyle demişti: "İşverenler buharın kontrolsüz şekilde salınmasını önlemek için tasarlanan güvenlik standartlarına uysaydı bu ölümler önlenebilirdi." Ne yazık ki, bu iyi bilinen korumalar mevcut değildi ve iki işçi hayatını kaybetti. boşu boşuna." VA Connecticut Sağlık Sistemi West Haven kampüsünün Campbell Avenue girişi, 20 Temmuz 2021'de fotoğraflandı. Virginia'daki West Haven Tıp Merkezi sözcüsü Pamela Redmond, bir e-postada Connecticut'taki Virginia sisteminin "bir kriz içinde olduğunu" söyledi. 13 Kasım 2020'deki trajik olaylardan bu yana değişim durumu. Güvenliği artırmak için sıkı çalışmalar yapıldı ve güvenlik prosedürlerinde büyük güncellemeler yapıldı." VA Connecticut Healthcare System West Haven kampüsünün 20 Temmuz 2021'de Spring Street'ten görünümü. Tesis Yönetim Hizmetleri "Bina 22'deki buhar sistemini yeniden tasarlama veya sökme sürecindedir. Yeni sistem kurulduktan sonra yeni bir LO/TO Prosedür geliştirilecek" diye yazdı. Ayrıca şunları söyledi: “20 Aralık 2020 tarihinde kazanın meydana geldiği Bina 22'nin buhar şebekesinde bulunan kazan işletmesine çift kapatma ve tahliye vanası sistemi montajı yapılmıştır. Yeni valf sistemi, örneğin Redmond'dan boşaltılan sistem yoğunlaştırılmış suyundan depolanan veya fazla enerjinin serbest bırakılmasına olanak tanıyor, söz konusu iki büyük binada buhar iyileştirme projeleri yürütülüyor ve sistem, Bina 22'deki buhar kapanlarının değiştirilmesi için sözleşme imzaladı. Redmond, "Virginia Connecticut Eyaleti, bakım merkezlerimizdeki herkesin güvenliğini sağlamak için bölge ofisimiz, Gaziler Sağlık İdaresi ve OSHA ile yakın işbirliği içinde çalışmaya devam ediyor" diye yazdı. ABD Senatosu Gaziler İşleri Komitesi üyesi Senatör Richard Blumenthal, D-Conn., "West Haven Virginia tesisini yeniden inşa etmek ve yeniden inşa etmek" ve ülke genelindeki diğer birçok Virginia hastanesini yeniden inşa etmek için bir altyapı fonunu savunduğunu söyledi. Başkan Joe Biden'ın 2,65 trilyon dolarlık Amerikan iş planı, VA hastanelerini ve kliniklerini modernize etmek için 18 milyar doları içeriyor.Beyaz Saray bilgi notunda, "ABD'deki özel hastanelerdeki ortalama yaş yaklaşık 11 iken, VA'nın hastane portföyündeki ortalama yaş 58'dir" denildi. Blumenthal, "13 Kasım trajedisi, son dönemdeki altyapı arızalarının en kötüsüydü" dedi. “Bu rapor son derece ikna edici; sadece mevcut tesislerdeki eksiklikleri vurgulamakla kalmıyor, aynı zamanda sadece daha iyi yöntemler kullanmak yerine binaları yenilemenin ve yapıları 21. yüzyıla taşımanın aciliyetini de ikna ediyor. Kusurları düzeltmek için Lan ve diğer kısa vadeli düzeltmeler. Virginia tamamen yeni bir yapıya yatırım yapmalı.” Blumenthal, Virginia'daki West Haven Tıp Merkezi'nin yeniden inşa edilmesi gerektiğini söyledi ancak bunun ne kadara mal olacağını kamuya açık bir şekilde tahmin edemedi. Acilen harekete geçilmesi gerekiyor" dedi.