Доклад: Вирджиниянең Көнбатыш Хейвен шәһәрендә ике эшче үлгән көнне нәрсә булды

Коннектикут штатындагы Сәламәтлек саклау системасының Көнбатыш Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Вест Спрингс урамыннан каралган. Вестпорт - Федераль тикшерү ачыклаганча, 2020 елның 13 ноябрендә Ветераннар эшләре медицина үзәге бинасында карт пар сызыгында гади чуен фланг. дүрт кисәккә бәрелде, югары басымлы пар чыгарып, ике кешене үтерә. В. күзәтүче, һәм аларның үлеменә китергән җиһазлар һәм куркынычсызлык чараларының уңышсызлыгы. Шул вакыттан алып, Вирджиния күп үзгәрешләр кертте яки планлаштырды, шул исәптән парны яңарту проекты. Ләкин докладта әйтелгәнчә, 2020-нче елда булган вакыйгага иске һәм хәзерге матди стандартларга туры килмәгән сантехника, туктап калган суга алып барган клапаннар һәм торбалар дөрес куелмаган, һәм ир-атларны куркынычсыз тоту процедураларын үтәмәгән. Вест Спрингс урамындагы ВА Коннектикут сәламәтлек саклау системасы Вест Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә фотога төште. Ахырда, ирләр торбаларны ачкач, пар 6 дюймлы торба аша сызгырды, һәм басым шулкадәр зур ки, фланг вертикаль тамчы төбенә җепләнгән, дүрт кисәккә бүленде, бүлмәгә пар чыгарды. Хәбәр. 15 апрельдә чыгарылган VA тикшерү отчеты Яңа Гейвен Регистры тарафыннан Мәгълүмат иреге соравы буенча алынган. Барлык персонал исемнәре дә редакцияләнгән. Бу вакыйга Көнбатыш Хейвен Вирджиниянең уңышсызлыгын тикшерүгә китерде, нәтиҗәдә тугыз ОША хәбәр ителде һәм Конгрессны медицина үзәген торгызырга чакырды. Доклад буенча, вакыйгалар чылбыры 2020-нче елның октябрь яки ноябрь айларында башланды, Вирджиния куркынычсызлыгы 22-нче бинадагы саклагыч бүлмәдә, Кэмпбелл проспекты подъездындагы төп юл ахыры янында хәбәр ителде. 6 ноябрьдә, сантехника бүлеге асбестны киметү өчен парны бинадан аерырга тиеш иде. 9 ноябрьдә су басу эшләре тәмамланды, пар тукталып кала. 13 ноябрьдә, Дэнбери резиденты һәм Дэнбери подрядчысы Мулвейни Механик пар җыючы О'Доннелл иртәнге 7: 45тә 8.00 сәгатьтә ремонт эшләрен тәмамлады, Симс, Хәрби-диңгез флоты ветераны һәм Милфорд резиденты, үз контролерына парны кире борырга теләгәнен хәбәр итә. Өч кеше урам аша бинага киттеләр, ләкин Симс җитәкчесеннән 22 нче бинада аерым бүлмә ачарга кушылды, дип хәбәр ителә. О'Доннелл һәм Симс хәбәр итү өчен 22 нче бинадагы подвал техникасы бүлмәсенә күчә. пар клапан. Якынча 8:10, докладта әйтелде, "Коммуналь система күзәтчесе көчле тавыш ишетте һәм баскычтан машина бүлмәсенә алып барган пар агымын күрде. Пар басымының югалуы ... казан заводында теркәлде. . ... югары температура Сигнализация янгын сигнализациясен кабызды, һәм куркынычсызлык белгече шунда ук 22-нче бинада хәбәр ителгән сигнализацияне тикшерергә китте. . " Вирджиния казан заводы ябылды, һәм Көнбатыш Хейвен янгын сүндерү бүлеге, Вирджиния штаты полициясе һәм беренче җавап бирүчеләр җавап бирделәр. "Бүлмәдәге пар басымы һәм температура төшкәч, ашыгыч ярдәм хезмәткәрләре бүлмәгә керә алдылар, ләкин бу вакытта сантехника кибете начальнигы һәм механик подрядчик үлде", дип хәбәр иттеләр. Төнге 1.00гә кадәр; якынча 2:15 тирәсендә корбанны алып киттеләр. Мариеттада, Джорджия штатындагы Гамәли Техник Хезмәтләр тарафыннан VA тикшерүе ачыклады, кызу парның чыгарылуы шулкадәр көчле ки, 8-12 метрлы бүлмәгә ишекне ачарга тырышкан ике кеше булдыра алмады. докладта әйтелгәнчә, алар аягын кайнар судан кабызганнар. АКШ ветераннар эшләре министрлыгының рәсеме "Көнбатыш Хейвен парның ярылуы, Тикшерү советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "Торба конфигурациясе - Тикшерү вакыты". "Чуен фланг эшләмәгәч, 6" төп пар линиясе бүлмәгә агып чыга алды, "- диелә отчетта. ишекнең эчендә меңләгән фунт көч тудыра, аны ябарга мәҗбүр итә. Бу вакытта авыр җиһазсыз ишекне ачып булмый. "22 нче бинадагы пар агып чыгу турындагы беренче доклад арасында ике атналык вакыт. докладта әйтелгәнчә, авария булган көн, дөрес куелмаган тамчы торбалар белән берлектә, үлемнең сәбәбе булган. Пар ябылган, "нәтиҗәдә конденсат зур корылган һәм торбаларны суыткан. авариядә фактор булдылар ", - диелә. Тамчыдагы дүрттән бер галлон су белән, дренаж яки дренаж клапаны кирәк түгел. Тикшерүчеләр әйтүенчә, ярылган фланг буш флангка бәйләнгән. тамчы һәм торбага җеп түгел, эретеп ябыштырылган булырга тиеш. Докладта әйтелгәнчә, фланглар "гадәттәгечә су чүкечнең югары тәэсирле мизгеле" ннән соң ярылган. Су чүкеч - гидротехник дулкын, су яки пар кинәт тукталырга яки юнәлешне үзгәртергә мәҗбүр булган, аннары клапанга яки башка киртәләргә бәрелгән. Бу гадәттә пар торбаларында су туплануы аркасында килеп чыга. Клапан ачылып, механик бүлмәдәге торбага кергәч, ул тамчыдагы салкын суга зарарлы нәтиҗәләр китерә. "Бу яңартылган пар агымы төп парның теләсә нинди өлешендә туктап калган яки күчерелмәгән конденсатның кинәт җылытуына һәм ялкынлануына китерергә мөмкин. торбалар ", - диелә отчетта. "Һәм" соры чуен флангларның кинәт эшләмәвенең сәбәбе ". "Максатлы фланг, ул эшли алмаган йөк аркасында артык йөкләнешне кичерде", - диелә докладта. 2021 елның 15 апрелендәге АКШ ветераннар эшләре департаменты рәсеме "Көнбатыш Хейвен Пар Руптурасы, Тикшерү Советы" 22 нче бинада "фланг зыянын" күрсәткән мемориал. "Космоска керү һәм клапаннарны алар тапкан урынга ачу арасындагы вакыт. системаның тиешенчә яңадан энергияләнмәвен күрсәтә, бу төр система әкрен һәм әкрен температура һәм басым тигезләнешен таләп итә ". "Эшчеләр 1нче пар клапанының 75% ачтылар. Алар шулай ук ​​төп пар конденсатының кире линия фильтрында урнашкан шар клапанын ачтылар", - диелә отчетта. Калган ике клапан да ачык, берсе 5% - 6%, икенчесе 11% ачты. АКШ ветераннар эшләре департаментының рәсеме "Көнбатыш Хейвен Пар Руптурасы, Тикшерү Советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "Threadепле торба тоташуы, тамчы төб". "Шар клапанын ачу эшчеләргә пар агымы һәм конденсат агымы формасында эшләвен кире кайтарырга тиеш", диде тикшерүчеләр. "Eachәрбер клапанның төгәл эзлеклелеге аңлашылмый, ләкин иң элек конденсат сызыгын ачу яхшырак." Кечкенә шар клапаны. "Ләкин, докладта әйтелгәнчә, шар клапанын ачу сызыктан яки югарырак конденсатны агызачак, ул тамчы сызыктагы барлык су агызмас" һәм төп пар линиясенең бу өлкәсе әле дә 3не үз эченә ала. / 4 галлон конденсат. "Докладта әйтелгәнчә, 22 нче бинадагы сантехника берничә кодны бозган. Тимер тимер фланглары бу торбалар системасында рөхсәт ителми, ләкин VA яки ASME кодлары белән тыелмый. Вирджиниянең үткәндә беркемгә дә флангны чыгарырга яки алыштырырга кушуы турында бернинди дәлил дә юк. "Моннан тыш, тамчы торба төбенә бик якын пар тозы куелган," изоляция клапаны - күбәләк клапан, ягъни докладта әйтелгәнчә, VA коды нигезендә рөхсәт ителмәгән. Тагын бер проблема "өч төп пар линиясен аера алмау, казан заводының бөтен казан заводының куркынычсызлыгын тәэмин итү мөмкин булмавы". Коннектикут VA Сәламәтлек саклау системасының Көнбатыш Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Көнбатыш Спрингс урамыннан күренгәнчә. Тикшерүчеләр шулай ук ​​VA-ны куркыныч матди ситуацияләрдә эшчеләрне яклау өчен эшләнгән процедуралар булмауда гаеплиләр. аны сүндергән кешедән башка беркем дә эшләми. Доклад буенча: "Бүлмә клапаны янындагы киңлектә VA йозак һәм чылбыр табылды, бу системаның бикләнгән булуын күрсәтә. Шулай да, система өчен блокировка (LOTO) журналлары, рөхсәтләр яки LOTO процедуралары юк. Офис эзләүләрендә бу клапаннар яки биналар өчен LOTO бүрәнәләре яки процедуралары табылмады. "Куркынычсызлык, сантехника, инженерия арасындагы элемтә дә уңышсыз булды:" Котель заводына бу ябылу турында хәбәр ителмәде, ябылу турында хәбәр ителмәде. Инженерлык җитәкчелеге яки куркынычсызлык бу көнне белгәнме, билгеле түгел. Эш дәвам итә, - дип хәбәр иттеләр отчетта. "Команда подрядчикның ни өчен бүлмәдә булуын ачыклый алмады. Коллектив подрядчик тарафыннан куелган өстәмә ябыклык турында бернинди дәлил тапмады. "12 майда ОША Коннектикуттагы куркынычсыз яки сәламәт булмаган эш шартлары турында тугыз хәбәр бирде, шул исәптән казан заводы операторларына җитештерү линияләреннән чыгу / чыгару турында хәбәр итү; Мулвейнига хәбәр итмәү; Аның LOTO процедуралары механикасы, яисә җайланмаларны тәртиптә ябу "шулай итеп конденсат системадан агызыла ала. Бу" процедуралар эшләнмәде, документлаштырылмады һәм потенциаль куркыныч энергияне контрольдә тоту өчен кулланылмады "яки клапан белән эш итү өчен кулланылган технология. Моннан тыш, ОША VA эш урынында үлем яки җәрәхәтләр китерә алган куркынычлардан азат булуын тәэмин итмәде, һәм күзәтүчеләр үз җаваплылыгы өлкәсендә куркынычларны танырга һәм киметергә өйрәтелмәгән. АКШ ветераннар эшләре департаментының рәсеме "Көнбатыш Хейвен Пар Руптурасы, Тикшерү Советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "Пар линия схемасы, подвал 22." күрсәтелгән. ОША моңа кадәр 2015 елда өч хокук бозуны китерде: ким дигәндә ел саен энергия белән идарә итү процедураларын тикшерү; 22 нче бинада яңа пар линиясе клапанын урнаштырганнан соң, тренировкалар бирә алмау; һәм шәхси LOTO җиһазларын LOTO җиһазларын хезмәткәрләр төркеменә бәйләмәү. "Эш бирүчеләр парның контрольсез чыгарылуы өчен эшләнгән куркынычсызлык стандартларын тотсалар, бу үлемнән сакланып калырга мөмкин иде," ОША региональ директоры Стивен Биасси ул вакытта. "Кызганычка каршы, бу танылган яклау урыннары булмаган һәм ике эшче гомерен югалткан. кирәксез. " Кэмпбелл проспекты VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасы Көнбатыш Хейвен кампусының 2021 елның 20 июлендә фотога төшерелгән. Памела Редмонд, Вирджиниядәге Көнбатыш Хейвен медицина үзәге вәкиле Памела Редмонд электрон почта аша Коннектикуттагы Вирджиния системасы "булганын" әйтте 2020 елның 13 ноябрендәге фаҗигале вакыйгалардан бирле агым торышы. Куркынычсызлыкны яхшырту өстендә күп эш башкарылды һәм куркынычсызлык процедураларына зур үзгәрешләр кертелде. " VA Коннектикут Сәламәтлек саклау Вест Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Яз урамыннан күренгәнчә. Оешмалар белән идарә итү хезмәтләре "22 нче бинада пар системасын яңадан эшкәртү яки сүтү процессында. Яңа система урнаштырылганнан соң, яңа LO / TO процедурасы эшләнәчәк ", - дип язды ул. Ул шулай ук ​​әйтте: "2020-нче елның 20-нче декабрендә авария булган 22-нче корпусның пароходындагы казан заводында икеләтә ябылган һәм канлы клапан системасы урнаштырылды. Яңа клапан системасы сакланган яки артыграк энергияне чыгарырга мөмкинлек бирә, мәсәлән, Редмондтан чыгарылган конденсацияләнгән судан ике зур бина парны яңарту проектлары уза, һәм система 22-нче бинадагы пар тозакларын алыштыру турында килешү төзеде. "Вирджиния Коннектикут штаты безнең төбәк офисы, Ветераннар сәламәтлек саклау идарәсе һәм ОША белән тыгыз элемтәдә торуны дәвам итә," Редмонд язды. Сенат Ричард Блуменхал, АКШ Сенатының Ветераннар эшләре комитеты әгъзасы, ул "Көнбатыш Хейвен Вирджиния объектын торгызу һәм яңадан торгызу" өчен инфраструктура фонды яклавын әйтте. Президент Джо Байденның 2,65 триллион доллар Америка эш планы VA хастаханәләрен һәм клиникаларын модернизацияләү өчен 18 миллиард долларны үз эченә ала. "13 ноябрь фаҗигасе соңгы инфраструктура җитешсезлекләренең иң начары иде," Блуменхал әйтте. "Бу доклад бик ышандырырлык; ул булган объектлардагы җитешсезлекләрне [яктырту] гына түгел, ә яхшырак ысуллар куллану урынына биналарны яңарту һәм XXI гасырга корылмалар кертү актуальлеген ышандыра. Кимчелекләрне каплау өчен Lan һәм башка кыска вакытлы төзәтмәләр. Вирджиния бөтенләй яңа структурага инвестиция салырга тиеш. " Блуменхал Вирджиниядәге Вест Хейвен медицина үзәген яңадан торгызырга кирәклеген әйтте, ләкин ул күпме торачагын ачыклый алмый. "Мин ветераннар эшләре секретаре Деннис Макдоноф белән берничә тапкыр сөйләштем, һәм ул моның кирәклеген бик яхшы белә. ашыгыч чаралар ", диде ул.