Звіт: Що сталося того дня, коли двоє робітників загинули у Вест-Гейвені, штат Вірджинія

Кампус Вест-Хейвена системи охорони здоров’я штату Коннектикут, вигляд із вулиці Вест-Спрінгс, 20 липня 2021 р. Вестпорт – Федеральне розслідування виявило, що 13 листопада 2020 р. простий чавунний фланець старіючої паропроводу в будівлі медичного центру у справах ветеранів раптово розірвався на чотири частини, випустивши пару під високим тиском і вбивши двох чоловіків. У розслідуванні нещасного випадку VA розповідає про ранкові події, описуючи, як Джозеф О'Доннелл, підрядник, якого найняли для усунення витоку в трубопроводі, увійшов у підвал будинку 22 після ремонту в супроводі Юела Сімса молодшого, сантехніка. Відтоді у Вірджинії було внесено або заплановано багато змін, у тому числі проект оновлення системи Steam. Але у звіті говориться, що фактори, що сприяли інциденту 2020 року, включали стару сантехніку, яка більше не відповідає поточним стандартам матеріалів, неправильно встановлені клапани та труби, що призвели до застою води, і нібито недотримання процедур для забезпечення безпеки людей. Вхід на Вест-Спрінгс-стріт у кампусі West Haven Health Care System штату Вірджинія, сфотографований 20 липня 2021 року. Зрештою, коли чоловіки відкрили труби, крізь 6-дюймову трубу зі свистом пішла пара, і тиск був настільки сильним, що фланець з різьбою до нижньої частини вертикальної крапельниці, розірваної на чотири частини, вдуваючи пару в кімнату. Звіт. Звіт про розслідування VA, опублікований 15 квітня, був отриманий Реєстром Нью-Хейвена через запит на доступ до інформації. Усі імена співробітників були відредаговані. Цей інцидент призвів до перегляду невдач Вест-Хейвена у Вірджинії, що призвело до дев'яти повідомлень OSHA та закликів до Конгресу відновити медичний центр. Згідно зі звітом, ланцюжок подій розпочався в жовтні або листопаді 2020 року, коли службу безпеки Вірджинії повідомили про витік у складському приміщенні в будівлі 22, біля кінця головної дороги біля входу на Кемпбелл-авеню. 6 листопада Від відділу сантехніки вимагали ізолювати пару від будівлі, щоб зменшити вміст азбесту. Роботи з усунення викидів були завершені 9 листопада, і пара залишається вимкненою. 13 листопада резидент Денбері та підрядник Денбері Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell завершили ремонт витоку о 7:45 ранку. О 8:00 Сімс, ветеран Navy Seabees і резидент Мілфорда, повідомляє своєму керівнику, що він має намір повернути пар назад Троє чоловіків перетнули вулицю до будівлі, але керівника Сімса попросили відкрити окрему кімнату в будівлі 22, йдеться у звіті. Повідомляється, що О'Доннелл і Сімс пішли до підвального машинного приміщення в будівлі 22, щоб увімкнути паровий клапан. Приблизно о 8:10 у звіті сказано: «Начальник комунального господарства почув сильний удар і побачив потік пари, що виходив зі сходової клітки, що веде до машинного відділення. Втрата тиску пари... була зафіксована на котельні. ..висока температура Сигналізація спрацювала пожежна сигналізація, і фахівець з безпеки негайно виїхав, щоб перевірити повідомлену тривогу в будівлі 22. Крім того, приблизно в цей час керівник комунальних систем і ще один працівник закладу отримали поранення під час спроби проникнути в підвальне приміщення. ." Котельня у Вірджинії була закрита, і пожежна служба Вест-Гейвена, поліція штату Вірджинія та перші служби реагування відреагували. «Після того, як тиск пари та температура в кімнаті впали, працівникам екстреної допомоги вдалося увійти в кімнату, але на цей час керівник сантехнічного цеху та підрядник-механік були мертві», — йдеться в повідомленні. Приблизно до 13:00; близько 2:15 потерпілого забрали. Розслідування VA, проведене Applied Technical Services у Марієтті, штат Джорджія, виявило, що викид перегрітої пари був настільки потужним, що двоє чоловіків, які намагалися штовхнути двері до кімнати розміром 8 на 12 футів, не змогли. Один із них вони обпекли ногу від гарячої води, йдеться у повідомленні. Зображення з доповідної записки Міністерства у справах ветеранів США «Розрив пари у Вест-Хейвені, розслідування слідчої ради» від 15 квітня 2021 року, де показано «Конфігурація труби — час розслідування». «Коли чавунний фланець вийшов з ладу, 6-дюймова головна паропровід змогла стікати в кімнату, — йдеться у звіті. — У кімнаті був тиск пари, коли пара почала надходити в кімнату з необмеженої паропроводу. Цей тиск створює тисячі фунтів сили на внутрішній стороні дверей, змушуючи їх зачинятися. На даний момент неможливо відкрити двері без важкого обладнання". Двотижневий період між першим повідомленням про витік пари в будівлі 22 і дата аварії, у поєднанні з неправильно встановленими крапельними трубами, була ймовірною причиною смерті, йдеться у звіті. Паропостачання було закрито, «що призвело до значного накопичення конденсату та охолодження труб, що може стали чинником аварії", - йдеться в повідомленні. Оскільки в крапельниці приблизно три чверті галону води, зливний або зливний клапан не потрібен. Слідчі сказали, що тріснутий фланець був прикріплений до глухого фланця на кінці крапельницю і мав бути приварений, а не різьбовий, до труби. Фланці розірвалися після «типового сильного удару гідроудару», йдеться у звіті. Гідравлічний удар — це гідравлічна ударна хвиля, спричинена тим, що вода або пара раптово змушені зупинитися або змінити напрямок, а потім ударяються об клапан або іншу перешкоду. Зазвичай це викликано накопиченням води в парових трубах. Коли клапан відкривається, і пара потрапляє в трубопровід у механічному відділенні, вона потрапляє на більш прохолодну воду в крапельницю з руйнівними наслідками." Цей оновлений потік пари може спричинити раптове нагрівання та спалах застояного або невилученого конденсату в будь-якій невідведеній частині основної пари трубопроводу", - йдеться у повідомленні. » і «найбільш імовірна причина раптового виходу з ладу фланців із сірого чавуну». «Цільовий фланець зазнав несправності через перевантаження через навантаження, яке перевищувало те, що він міг витримати», — йдеться у звіті. Зображення з доповідної записки Міністерства у справах ветеранів США від 15 квітня 2021 року «Розрив пари у Вест-Гейвені, Комісія з розслідування», що показує «пошкодження фланців» у будівлі 22. «Час, що минув між входом у простір і відкриттям клапанів у встановлене положення вказує на те, що система не була належним чином відновлена, система потребує повільного та поступового врівноважування температури та тиску", - йдеться в повідомленні. «Робітники відкрили на 75% паровий кран №1. Також відкрили кульовий кран, розташований на фільтрі зворотного трубопроводу конденсату основної паропроводу», – йдеться у повідомленні. Два інших клапана також були відкриті, один на 5% до 6%, інший відкрився на 11%. Зображення з доповідної записки Міністерства у справах ветеранів США «Розрив пари у Вест-Гейвені, комісія з розслідування» від 15 квітня 2021 року, де показано «різьбове з’єднання труби, крапельне дно». «Відкриття кульового крана має забезпечити негайний зворотний зв’язок з працівниками у вигляді потоку пари та потоку конденсату, щоб довести, що він працює», – сказали слідчі. «Точна послідовність, у якій відкривається кожен клапан, незрозуміла, але найкраще спочатку відкрити лінію конденсату». Малий кульовий кран." Однак, хоча у звіті зазначено, що відкриття кульового крана призведе до виходу конденсату з лінії або вище, він не злиє всю воду в краплинній лінії "і ця зона основної паропроводу все ще містить 3 /4 галона конденсату." У звіті говориться, що сантехніка в будівлі 22 порушує кілька кодексів. Чавунні фланці більше не дозволені в системах паропроводів згідно з цими кодами, але вони не заборонені кодами VA або ASME, йдеться у звіті. "Є немає жодних доказів того, що Вірджинія наказувала комусь у минулому зняти або замінити фланець", - йдеться в повідомленні. Крім того, паровий уловлювач був встановлений надто близько до дна крапельної труби, "ізоляційний клапан є поворотним клапаном, який заборонено відповідно до кодексу VA", - йдеться у звіті. Іншою проблемою, як зазначено у звіті, була "нездатність ізолювати будь-який із трьох основних паропроводів, що унеможливлювало котельню забезпечити безпеку всієї котельні". . Кампус Вест-Хейвена штату Коннектикут, вигляд із Вест-Спрінгс-стріт 20 липня 2021 р. Слідчі також звинуватили ВА у відсутності процедур, призначених для захисту працівників у ситуаціях з небезпечними матеріалами. увімкнено будь-ким, окрім особи, яка його вимкнула. Згідно зі звітом: «Замок VA та ланцюг були знайдені в просторі біля кімнатного клапана, що свідчить про те, що система могла бути заблокована. Однак для системи немає журналів, дозволів або процедур LOTO. Жодні обшуки в офісах не знайшли журналів LOTO або процедур для цих клапанів або будівель". Зв'язок між технікою безпеки, сантехнікою та технікою також не вдалася: "Котельна не була повідомлена про це зупинення, а також не була повідомлена про продовження зупинки. Незрозуміло, чи знали про цей день інженерне керівництво чи служба безпеки. роботи тривають", - йдеться у звіті. Команда не змогла визначити, чому підрядник опинився в кімнаті. Команда не виявила жодних доказів додаткового блокування, накладеного підрядником". 12 травня OSHA випустило дев'ять повідомлень щодо небезпечних або нездорових умов праці в Коннектикуті, включно з попередженням операторів котелень про необхідність виходу з виробничих ліній/виходу з системи; не поінформував Малвані Механічні його процедури LOTO; або впорядковане відключення обладнання", щоб конденсат міг бути злитий із системи. У ньому сказано, що "процедури не розроблені, задокументовані та не використовуються для контролю потенційно небезпечної енергії" або технології, яка використовується для роботи клапана. Крім того, OSHA виявило, що VA не гарантувала, що на робочому місці немає небезпек, які можуть призвести до смерті або травми, і що керівники не були навчені тому, як розпізнавати та зменшувати небезпеки в межах своєї сфери відповідальності. Зображення з доповідної записки Міністерства у справах ветеранів США «Поломка пари у Вест-Хейвені, комісія з розслідування» від 15 квітня 2021 року, на якій показано «Схема паропроводу, підвал 22». Раніше OSHA згадувало про три порушення у 2015 році: перевірка процедур контролю за енергією принаймні раз на рік; непроведення навчання після встановлення нового клапана паропроводу в будівлі 22; а також нездатність співробітників приєднати персональне обладнання LOTO до обладнання групи LOTO. «Цих смертельних випадків можна було б уникнути, якби роботодавці дотримувалися стандартів безпеки, спрямованих на запобігання неконтрольованому викиду пари», — сказав у той час регіональний директор OSHA Стівен Біассі. «На жаль, ці добре відомі засоби захисту не діяли, і двоє працівників загинули. непотрібно». Вхід на Кемпбелл-авеню в кампус системи охорони здоров’я штату Вірджинія у Вест-Гейвені, сфотографований 20 липня 2021 року. Памела Редмонд, речниця Медичного центру Вест-Гейвена у Вірджинії, повідомила в електронному листі, що система Вірджинії в Коннектикуті «була в стані стан змінюється після трагічних подій 13 листопада 2020 року. Була проведена наполеглива робота, щоб покращити безпеку, і внесено значні оновлення в процедури безпеки». Кампус VA Connecticut Healthcare System West Haven, вигляд зі Спрінг-стріт 20 липня 2021 року. Facilities Management Services «перебуває в процесі перепроектування або демонтажу парової системи в будівлі 22. Після встановлення нової системи новий LO/TO процедура буде розроблена», – написала вона. Вона також повідомила: «20 грудня 2020 року на котельні в паропроводі будинку 22, де сталася аварія, була встановлена ​​подвійна запірно-відвідна арматура. Нова система клапанів дозволяє вивільняти накопичену або надлишкову енергію, наприклад, із конденсованої води, що скидається з Redmond сказав, що у двох великих будівлях проводяться проекти модернізації парової системи, і система була укладена на заміну парових уловлювачів у будівлі 22. «Штат Вірджинія Коннектикут продовжує тісно співпрацювати з нашим регіональним офісом, Управлінням охорони здоров’я ветеранів і OSHA, щоб забезпечити безпеку всіх у наших закладах медичної допомоги», — написав Редмонд. Сенатор Річард Блюменталь, штат Коннектикут, член Комітету у справах ветеранів Сенату США, заявив, що виступає за створення інфраструктурного фонду для «перебудови та реконструкції об’єкта у Вест-Гейвені у Вірджинії» та кількох інших лікарень у Вірджинії по всій країні. План президента Джо Байдена щодо створення робочих місць у США на суму 2,65 трильйона доларів США включає 18 мільярдів доларів США на модернізацію лікарень і клінік штату Вірджинія. «У той час як середній вік у приватних лікарнях США становить близько 11 років, середній вік у портфелі лікарень штату Вірджинія становить 58 років», — йдеться в інформаційному бюлетені Білого дому. «Трагедія 13 листопада була найгіршою з останніх несправностей інфраструктури, — сказав Блюменталь. — Цей звіт надзвичайно переконливий; це переконливо не лише [підкреслює] недоліки існуючих об’єктів, але й актуальність реконструкції будівель і переведення споруд у 21 століття, а не просто використання кращих методів. Lan та інші короткострокові виправлення для виправлення недоліків. Вірджинія повинна інвестувати в абсолютно нову структуру». Блюменталь сказав, що медичний центр Вест-Хейвен у Вірджинії потребує реконструкції, але він не міг публічно оцінити, скільки це коштуватиме. «Я особисто спілкувався з міністром у справах ветеранів Деннісом Макдоно неодноразово, і він добре усвідомлює необхідність термінові дії", - сказав він.