Hisobot: Virjiniya shtatining West Haven shahrida ikki ishchi vafot etgan kuni nima sodir bo'ldi

VA Konnektikut sogʻliqni saqlash tizimining West Haven kampusi 2021-yil 20-iyulda West Springs koʻchasidan koʻrinib turibdi. Westport – Federal tergov shuni koʻrsatdiki, 2020-yil 13-noyabrda Veteranlar ishlari tibbiyot markazi binosidagi eskirgan bugʻ liniyasida oddiy choʻyan gardish toʻsatdan paydo boʻlgan. to'rt qismga bo'linib, yuqori bosimli bug 'chiqardi va ikki kishini o'ldirdi. Voqea bo'yicha VA tergovi ertalabki voqealarni aytib berdi, u quvurdagi qochqinni ta'mirlash uchun yollangan pudratchi Jozef O'Donnell ta'mirdan so'ng 22-binoning yerto'lasiga santexnika boshlig'i Euel Sims Jr. hamrohligida qanday qilib kirganini tasvirlab berdi. nazoratchi va ularning o'limiga olib kelgan asbob-uskunalar va xavfsizlik choralarining nosozligi. O'shandan beri Virjiniya ko'plab o'zgarishlarni amalga oshirdi yoki rejalashtirdi, jumladan bug'ni yangilash loyihasi. Ammo hisobotda aytilishicha, 2020 yilgi hodisaga hissa qo'shgan omillar orasida eski va hozirgi moddiy standartlarga javob bermaydigan suv quvurlari, noto'g'ri o'rnatilgan klapanlar va suvning turg'unligiga olib keladigan quvurlar va go'yo erkaklar xavfsizligini ta'minlash tartib-qoidalariga rioya qilmaslik kiradi. VA Connecticut Health Care System West Haven kampusining West Springs koʻchasiga kirish joyi, 2021-yil 20-iyulda suratga olingan. Oxir-oqibat, erkaklar quvurlarni ochishganida, 6 dyuymli trubadan bugʻ oʻtib ketdi va bosim shunchalik kuchli ediki, gardish to'rt qismga bo'lingan vertikal tomizgichning pastki qismiga tishlab, xonaga bug'ni pufladi.Hisobot. 15-aprelda e'lon qilingan VA tekshiruvi hisoboti Nyu-Xeyven reestri tomonidan Axborot erkinligi so'rovi orqali olingan. Barcha xodimlar nomlari tahrirlangan. Voqea West Haven Virjiniyaning muvaffaqiyatsizligini ko'rib chiqishga olib keldi, natijada to'qqizta OSHA xabarnomasi va Kongressni tibbiy markazni qayta qurishga chaqirdi. Hisobotga ko‘ra, voqealar zanjiri 2020-yil oktabr yoki noyabr oylarida boshlangan, o‘shanda Virjiniya xavfsizlik xizmati Kempbell avenyusiga kiraverishdagi asosiy yo‘lning oxiriga yaqin, 22-binodagi omborxonada sizib chiqqan suv oqishi haqida xabar bergan. 6-noyabr kuni Santexnika bo'limidan asbestni kamaytirish uchun binodan bug'ni ajratib qo'yish talab qilingan. 9 noyabr kuni tozalash ishlari yakunlandi va bug 'o'chirildi. 13-noyabr kuni Danberi rezidenti va Danberidagi pudratchi Mulvaney mexanik bug‘ yig‘uvchisi O'Donnell soat 7:45 da suv oqishi joyini ta’mirlashni yakunladi, soat 8:00 da, Sims, Navy Seabees faxriysi va Milford rezidenti o‘z rahbariga bug‘ni qaytarish niyatida ekanligini ma’lum qildi. Xabarda aytilishicha, uch kishi bino tomon ko‘chani kesib o‘tishgan, biroq Sims nazoratchisidan 22-binoda alohida xona ochishni so‘rashgan, deyiladi xabarda. Xabar qilinishicha, O'Donnell va Sims 22-binodagi yerto‘ladagi mashinalar xonasiga o‘tishgan. bug 'valfi. Taxminan soat 8:10 da hisobotda shunday deyilgan: "Kommunal tizim boshlig'i qattiq portlash ovozini eshitdi va zinapoyadan mashinalar xonasiga olib boruvchi bug' oqimini ko'rdi. Bug' bosimining yo'qolishi ... qozonxonada qayd etilgan. … yuqori harorat Signal yong‘in signalini ishga tushirdi va xavfsizlik bo‘yicha mutaxassis 22-binoda xabar qilingan signalni tekshirish uchun zudlik bilan jo‘nab ketdi. Bundan tashqari, taxminan shu vaqt ichida kommunal tizimlar boshlig‘i va boshqa muassasa xodimi yerto‘laning mexanik xonasiga kirishga urinayotganda jarohatlangan. ." Virjiniya qozon zavodi yopildi va West Haven o't o'chirish bo'limi, Virjiniya shtati politsiyasi va birinchi javob xodimlari javob berishdi. “Xonadagi bug‘ bosimi va harorat pasaygach, favqulodda vaziyatlar xizmati xodimlari xonaga kirishga muvaffaq bo‘lishdi, biroq bu vaqtda sanitariya-tesisat sexi boshlig‘i va mexanik pudratchi halok bo‘ldi”, — deyiladi xabarda. Soat 13:00 gacha; soat 2:15 atrofida jabrlanuvchini olib ketishdi. Jorjiya shtatining Marietta shahridagi Applied Technical Services tomonidan VA tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, o'ta qizib ketgan bug 'chiqishi shunchalik kuchli ediki, 8x12 futlik xonaning eshigini itarib o'tkazmoqchi bo'lgan ikki kishi buni qila olmadi. Ulardan biri Ular uning oyog'ini issiq suvdan kuydirib yuborishgan, deyiladi xabarda. AQSh Veteranlar ishlari departamentining 2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation” hisobot eslatmasi tasviri, unda “Quvur konfiguratsiyasi – Tekshiruv vaqti” ko‘rsatilgan. "Quyma temir gardish ishlamay qolganda, 6" asosiy bug 'liniyasi xonaga oqib chiqa oldi, - deyiladi xabarda. "Cheklanmagan bug 'liniyasidan xonaga bug' oqib chiqa boshlaganda xona bug' bilan bosim ostida edi. Bu bosim. eshikning ichki qismida minglab funt sterling kuch hosil qilib, uni yopishga majbur qiladi. Bu vaqtda og‘ir jihozlarsiz eshikni ochishning iloji yo‘q." 22-binodagi bug‘ning sizib chiqishi haqidagi birinchi xabar o‘rtasidagi ikki haftalik davr. Xabarda aytilishicha, avariya sodir bo'lgan sana, noto'g'ri o'rnatilgan tomchilatib yuborilgan quvurlar bilan birlashganda, o'limning ehtimoliy sababi bo'lgan. Bug 'yopildi, "natijada kondensatning ko'p miqdorda to'planishi va quvurlar sovib ketishi mumkin. avariyaga sabab bo'lgan", deyiladi u. Tomizgichda taxminan to'rtdan uch gallon suv bo'lsa, drenaj yoki drenaj klapaniga ehtiyoj yo'q. Tekshiruvchilarning aytishicha, yorilib ketgan gardish uchidagi bo'sh gardish bilan bog'langan. tomizgich va quvurga tishli emas, balki payvandlangan bo'lishi kerak edi. Gardishlar "suv bolg'asining odatdagi yuqori zarba momentidan" keyin yorilib ketgan, deyiladi hisobotda. Suv bolg'asi - suv yoki bug'ning to'satdan to'xtashga yoki yo'nalishini o'zgartirishga majbur bo'lishi va keyin klapan yoki boshqa to'siqlarga urilishi natijasida yuzaga keladigan gidravlik zarba to'lqini. Odatda bug 'quvurlarida suv to'planishi natijasida yuzaga keladi. Vana ochilganda va bug 'mexanik xonadagi quvurlarga kirsa, u tomizgichdagi sovuq suvga uriladi va halokatli oqibatlarga olib keladi."Bu yangilangan bug' oqimi to'satdan qizib ketishiga va asosiy bug'ning har qanday drenajlanmagan qismida turg'un yoki olinmagan kondensatning miltillashiga olib kelishi mumkin. quvurlar”, deyiladi xabarda. ” va “kulrang quyma temir gardishlarning to'satdan ishdan chiqishining eng ehtimol sababidir”. Hisobotda aytilishicha, "maqsadli gardish o'zi bardosh bera olmaydigan yuk tufayli ortiqcha yuklanishni boshdan kechirdi". 2021-yil 15-apreldagi AQSh Faxriylar ishlari boʻyicha departamentining “West Haven Steam Rupture, Inquiry Board” hisobot eslatmasidan 22-binodagi “gardish shikastlanishi” koʻrsatilgan. “Kosmosga kirish va klapanlarni ular topgan holatga ochish oʻrtasidagi oʻtgan vaqt. Bu tizimning to'g'ri quvvatlanmaganligini ko'rsatadi, bu turdagi tizimlar sekin va bosqichma-bosqich harorat va bosim muvozanatini talab qiladi. "Ishchilar №1 bug 'klapanining 75 foizini ochishdi. Shuningdek, ular asosiy bug' liniyasi kondensat qaytaruvchi quvur filtrida joylashgan sharli klapanni ochishdi", deyiladi xabarda. Yana ikkita klapan ham ochiq edi, biri 5% dan 6% gacha, ikkinchisi 11% ochildi. 2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Inquiry Board” hisobot eslatmasida AQSh Veteranlar ishlari departamentidan olingan rasmda “Tivli quvur ulanishi, tomchilab quyilishi” koʻrsatilgan. "Balli valfning ochilishi uning ishlayotganini isbotlash uchun bug 'oqimi va kondensat oqimi ko'rinishida ishchilarga zudlik bilan fikr-mulohaza bildirishi kerak", dedi tergovchilar. "Har bir valf ochilishining aniq ketma-ketligi aniq emas, lekin birinchi navbatda kondensat liniyasini ochish yaxshidir." Kichik sharli klapan." Biroq hisobotda aytilishicha, sharli valfni ochish chiziqdan yoki undan yuqoriroq kondensatni to'kib yuboradi, lekin u tomchilatib yuborilgan barcha suvni to'kib tashlamaydi "va asosiy bug 'liniyasining bu maydoni hali ham 3 ni o'z ichiga oladi. /4 gallon kondensat." Hisobotda aytilishicha, 22-binodagi sanitariya-tesisat bir nechta qoidalarni buzgan. Ushbu kodlar ostida quyma temir troyniklarga endi ruxsat berilmaydi, lekin VA yoki ASME kodlari bilan taqiqlanmagan."U erda. Virjiniya o'tmishda hech kimga gardishni olib tashlash yoki almashtirishni buyurgani haqida hech qanday dalil yo'q" dedi u. Bundan tashqari, bug 'tutqichlari tomchilatib yuboriladigan trubaning pastki qismiga juda yaqin o'rnatilgan, "izolyatsiya valfi kapalak klapandir. VA kodiga ko'ra ruxsat etilmagan ", deyiladi hisobotda. Yana bir muammo, deyiladi hisobotda, "uchta asosiy bug 'liniyalaridan birortasini ajratib bo'lmasligi, qozonxonaning butun qozonxonaning xavfsizligini ta'minlay olmasligi". VA Connecticut Health Care Systemning West Haven kampusi, 20-iyul, 2021-yilda West Springs koʻchasidan. Tergovchilar, shuningdek, VAni xavfli moddiy vaziyatlarda ishchilarni himoya qilish uchun moʻljallangan tartib-qoidalar yoʻqligida aybladi. uni o'chirib qo'ygan shaxsdan boshqa hech kim tomonidan yoqiladi. Hisobotga ko'ra: "Xona vanasi yonidagi bo'shliqda VA qulfi va zanjir topilgan, bu tizim qulflangan bo'lishi mumkinligini ko'rsatadi. Biroq, tizim uchun blokirovka yorlig'i (LOTO) jurnallari, ruxsatnomalar yoki LOTO protseduralari mavjud emas. Hech qanday ofis qidiruvlari ushbu klapanlar yoki binolar uchun LOTO jurnallari yoki protseduralarini topmadi." Xavfsizlik, sanitariya-tesisat va muhandislik o'rtasidagi aloqa ham muvaffaqiyatsiz tugadi: "Qozon zavodiga bu to'xtash haqida xabar berilmagan va davom etayotgan o'chirish haqida ham xabar berilmagan. Muhandislik rahbariyati yoki xavfsizlik bu kundan xabardormi yoki yo'qmi, noma'lum. ish davom etmoqda ", deyiladi hisobotda. "Guruh pudratchi nima uchun xonada bo'lganini aniqlay olmadi. Jamoa pudratchi tomonidan qo'shimcha blokirovka qo'yganligi to'g'risida hech qanday dalil topmadi." 12 may kuni OSHA Konnektikutdagi xavfli yoki nosog'lom ish sharoitlari to'g'risida to'qqizta xabarnoma chiqardi, jumladan, qozonxona operatorlarini ishlab chiqarish liniyalarida tizimdan chiqish/chiqish haqida ogohlantirish; Mulvaneyga xabar bermaslik Uning LOTO protseduralarining mexanikligi yoki uskunaning tartibli o'chirilishi" kondensatni tizimdan to'kish uchun. Unda "protseduralar potentsial xavfli energiyani boshqarish uchun ishlab chiqilmagan, hujjatlashtirilmagan va foydalanilmagan" yoki valfni ishlatish uchun ishlatiladigan texnologiya. Bundan tashqari, OSHA VA ish joyida o'lim yoki shikastlanishga olib keladigan xavf-xatarlardan xoli bo'lishini ta'minlamaganligini va rahbarlar o'z mas'uliyati doirasidagi xavflarni qanday aniqlash va kamaytirish bo'yicha o'qitilmaganligini aniqladi. 2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” hisobot eslatmasida AQSh Veteranlar ishlari departamentidan olingan rasmda “Steam Line sxematik, podval 22” ko‘rsatilgan. OSHA ilgari 2015-yilda uchta qoidabuzarlikni keltirib o'tgan: Har yili kamida bir marta energiya nazorati tartiblarini tekshirish; 22-binoda yangi bug' liniyasi klapanini o'rnatgandan so'ng o'qitishni ta'minlamaslik; va shaxsiy LOTO uskunalarini xodimlar tomonidan guruhlangan LOTO uskunalariga biriktirmaslik. "Agar ish beruvchilar bug'ning nazoratsiz chiqishini oldini olish uchun ishlab chiqilgan xavfsizlik standartlariga rioya qilsalar, bu o'limning oldini olish mumkin edi", dedi o'sha paytda OSHA mintaqaviy direktori Stiven Biassi. "Afsuski, bu taniqli himoya choralari mavjud emas edi va ikki ishchi halok bo'ldi. keraksiz." VA Connecticut Health Care System West Haven kampusining Kempbell Avenue kirish joyi, 20-iyul, 2021-yilda suratga olingan. Pamela Redmond, Virjiniyadagi West Haven tibbiyot markazi matbuot kotibi elektron pochta xabarida Konnektikutdagi Virjiniya tizimi “bir zumda ishlagan”. 2020-yil 13-noyabrdagi fojiali voqealardan keyingi holat. Xavfsizlikni yaxshilash bo‘yicha ko‘p ish olib borildi va xavfsizlik tartib-qoidalariga katta o‘zgartirishlar kiritildi." VA Connecticut Healthcare System West Haven kampusi Spring Street-dan 20-iyul, 2021-yilda koʻrsatilgan. Facilities Management Services “22-binodagi bugʻ tizimini qayta loyihalash yoki demontaj qilish jarayonida. Yangi tizim oʻrnatilgandan soʻng, yangi LO/TO tartibi ishlab chiqiladi”, deb yozdi u. Shuningdek, u shunday dedi: “2020-yil 20-dekabr kuni avariya sodir bo‘lgan 22-binoning bug‘ magistralidagi qozonxonada ikki tomonlama o‘chirish va qon chiqarish klapanlari tizimi o‘rnatildi. Yangi valf tizimi saqlangan yoki ortiqcha energiyani chiqarishga imkon beradi, masalan, Redmonddan chiqarib yuborilgan kondensatsiyalangan suv, ikkita yirik binoda bug'ni yangilash loyihalari amalga oshirilmoqda va tizim 22-binodagi bug 'tutqichlarini almashtirish uchun shartnoma tuzilgan. "Virjiniya Konnektikut shtati bizning hududiy idoramiz, Faxriylar Sog'liqni saqlash boshqarmasi va OSHA bilan yaqindan hamkorlik qilishda davom etmoqda", - deb yozadi Redmond. AQSh Senatining faxriylar ishlari bo'yicha qo'mitasi a'zosi, senator Richard Blumental, "Vest-Xeyven Virjiniya ob'ektini qayta qurish va qayta qurish" uchun infratuzilma fondini va butun mamlakat bo'ylab Virjiniya shtatidagi boshqa bir qancha kasalxonalarni targ'ib qilishini aytdi. Prezident Jo Baydenning 2,65 trillion dollarlik Amerika ish o'rinlari rejasi VA kasalxonalari va klinikalarini modernizatsiya qilish uchun 18 milliard dollarni o'z ichiga oladi. "AQShning xususiy shifoxonalaridagi o'rtacha yosh taxminan 11 yoshni tashkil etgan bo'lsa-da, VA kasalxonalar portfelidagi o'rtacha yosh 58 yoshni tashkil etadi", deyiladi Oq uyning ma'lumot varag'ida. "13-noyabrdagi fojia infratuzilmadagi so'nggi nosozliklarning eng yomoni bo'ldi", dedi Blumental. "Ushbu hisobot juda ishonarli; bu nafaqat mavjud ob'ektlardagi kamchiliklarni [ta'kidlash], balki faqat yaxshiroq usullarni qo'llashdan ko'ra, binolarni ta'mirlash va inshootlarni XXI asrga olib kirishning dolzarbligini ishontiradi. Kamchiliklarni tuzatish uchun Lan va boshqa qisqa muddatli tuzatishlar. Virjiniya butunlay yangi tuzilmaga sarmoya kiritishi kerak”. Blumentalning so'zlariga ko'ra, Virjiniyadagi West Haven tibbiyot markazi qayta tiklanishi kerak, biroq u buning qanchaga tushishini ochiqchasiga hisoblab bera olmadi."Men faxriylar ishlari bo'yicha kotib Dennis Makdonu bilan bir necha bor shaxsan gaplashganman va u zarurligini juda yaxshi biladi. zudlik bilan chora ko'rish”, dedi u.