Iroyin: Kini o ṣẹlẹ ni ọjọ ti awọn oṣiṣẹ meji ku ni West Haven, Virginia

Eto Itọju Ilera ti VA Connecticut's West Haven bi a ti rii lati West Springs Street ni Oṣu Keje ọjọ 20, 2021. Westport - Iwadii Federal rii pe ni Oṣu kọkanla ọjọ 13, Ọdun 2020, flange irin simẹnti ti o rọrun ni laini nya si ti ogbo ni ile Ile-iṣẹ Iṣoogun ti Awọn Ogbo lojiji snapped sinu mẹrin awọn ege, dasile ga-titẹ nya si ati pipa awọn ọkunrin meji kú. Iwadii VA sinu ijamba naa sọ awọn iṣẹlẹ ti owurọ, ti n ṣalaye bi Joseph O'Donnell, olugbaisese kan ti o yá lati ṣe tunṣe ṣiṣan ninu opo gigun ti epo, wọ inu ipilẹ ile ti Ile 22 lẹhin atunṣe, pẹlu Euel Sims Jr., Plumbing alabojuto, ati Awọn ikuna ti ẹrọ ati ailewu igbese ti o yori si wọn deaths.Lati lẹhinna, Virginia ti ṣe tabi ngbero ọpọlọpọ awọn ayipada, pẹlu a nya igbegasoke ise agbese. Ṣugbọn ijabọ naa sọ pe awọn okunfa ti o ṣe alabapin si iṣẹlẹ 2020 pẹlu fifi ọpa ti o ti darugbo ati pe ko ni ibamu pẹlu awọn iṣedede ohun elo lọwọlọwọ, awọn falifu ti a fi sori ẹrọ ti ko tọ ati awọn paipu ti o yori si omi ti o duro, ati titẹnumọ pe ko tẹle awọn ilana lati tọju awọn ọkunrin lailewu. Ẹnu opopona West Springs ti VA Connecticut Health Care System West Haven ogba, ti ya aworan ni Oṣu Keje Ọjọ 20, Ọdun 2021. Nikẹhin, nigbati awọn ọkunrin naa ṣii awọn paipu naa, nya si rọ nipasẹ paipu 6-inch, ati pe titẹ naa tobi pupọ pe flange naa asapo si isalẹ ti inaro dropper snapped si mẹrin awọn ege, fifun nya sinu yara.Iroyin. Ijabọ iwadii VA, ti a tu silẹ ni Oṣu Kẹrin Ọjọ 15, ni a gba nipasẹ Iforukọsilẹ Haven Tuntun nipasẹ ibeere Ominira Alaye.Gbogbo awọn orukọ oṣiṣẹ ni a ti ṣatunkọ. Isẹlẹ naa yori si atunyẹwo ikuna ti West Haven Virginia, ti o fa awọn akiyesi OSHA mẹsan ati awọn ipe si Ile asofin ijoba lati tun ile-iṣẹ iṣoogun tun ṣe. Gẹgẹbi ijabọ naa, pq ti awọn iṣẹlẹ bẹrẹ ni Oṣu Kẹwa tabi Oṣu kọkanla ọdun 2020, nigbati aabo Virginia ti sọ fun jijo kan ninu yara ibi ipamọ ni Ilé 22, nitosi opin opopona akọkọ ni ẹnu-ọna Campbell Avenue. Ni Oṣu kọkanla ọjọ 6, awọn Ẹka Plumbing ti a beere lati ya sọtọ nya si lati ile ni ibere lati din asbestos.Abatement iṣẹ ti a ti pari lori Kọkànlá Oṣù 9, ati ki o nya si maa wa ni pipa. Ni Oṣu kọkanla ọjọ 13, olugbe Danbury ati olugbaisese Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell pari atunṣe si jijo ni 7:45 owurọ ni 8:00, Sims, oniwosan Ọgagun Seabees kan ati olugbe Milford, sọ fun alabojuto rẹ pe o pinnu lati yi ategun pada sẹhin. on.Awọn ọkunrin mẹta ti rekoja a ita si awọn ile, ṣugbọn Sims 'alabojuto ti a beere lati ṣii a lọtọ yara ni Building 22, awọn iroyin wi.O'Donnell ati Sims reportedly tẹsiwaju si awọn ipilẹ ẹrọ yara ni Building 22 lati tan lori awọn nya àtọwọdá. Ni isunmọ 8:10, ijabọ naa sọ pe, “Olubojuto eto ohun elo ti gbọ ariwo nla kan o rii ṣiṣan ti nya si jade lati inu pẹtẹẹsì ti o yori si yara ẹrọ. Ipadanu ti titẹ nya si ... ti gbasilẹ ni ile-iṣẹ igbomikana. ... iwọn otutu ti o ga Itaniji naa fa itaniji ina, ati pe alamọja aabo kan lọ lẹsẹkẹsẹ lati ṣe iwadii itaniji ti a royin ni Ilé 22. Ni afikun, ni ayika akoko yii, alabojuto awọn eto ohun elo ati oṣiṣẹ ile-iṣẹ miiran ti farapa lakoko ti o ngbiyanju lati wọ inu yara ẹlẹrọ ipilẹ ile. ." Ohun ọgbin igbomikana ti Virginia ti wa ni pipade, ati Ẹka Ina ina West Haven, ọlọpa Ipinle Virginia ati awọn oludahun akọkọ dahun. "Lẹhin ti titẹ nya si ati iwọn otutu ti o wa ninu yara naa silẹ, awọn oṣiṣẹ pajawiri ni anfani lati wọ inu yara naa, ṣugbọn ni akoko yii alabojuto ile-itaja pilumbing ati alagbaṣe ẹrọ ti ku," Iroyin na sọ. Titi di aago 1:00 pm; ni bi 2:15, awọn njiya ti a ya kuro. Iwadii ti VA nipasẹ Awọn Iṣẹ Imọ-ẹrọ Applied ni Marietta, Georgia, rii pe itusilẹ ti nya nla ti o gbona jẹ alagbara tobẹẹ pe awọn ọkunrin meji ti o gbiyanju lati ti ilẹkun si yara 8-nipasẹ-12-ẹsẹ ko ṣeeṣe. Ọkan ninu Iroyin na sọ pe wọn ti sun ẹsẹ rẹ lati inu omi gbigbona. Aworan lati Ẹka AMẸRIKA ti Awọn ọran Awọn Ogbo “West Haven Steam Rupture, Igbimọ Iwadii Iwadii” akọsilẹ ijabọ, ti o dati Oṣu Kẹrin Ọjọ 15, Ọdun 2021, ti n ṣafihan “Iṣeto Pipe - Akoko Iwadii.” "Nigbati flange irin simẹnti ti kuna, 6" akọkọ laini ọkọ ayọkẹlẹ ni anfani lati fa sinu yara naa," Iroyin na sọ. ṣẹda ẹgbẹẹgbẹrun awọn poun ti agbara lori inu ti ẹnu-ọna, ti o fi ipa mu u lati tii. Ni aaye yii, ko ṣee ṣe lati ṣii ilẹkun laisi ohun elo eru. ati ọjọ ti ijamba naa, ni idapo pẹlu awọn paipu drip ti a fi sori ẹrọ ti ko tọ, jẹ eyiti o le fa iku iku, ijabọ naa sọ. ti jẹ ifosiwewe ninu ijamba naa, "o wi pe. Pẹlu iwọn mẹta-merin ti galonu omi kan ninu dropper, ko si sisan tabi àtọwọdá ti o nilo. awọn dropper ati ki o yẹ ki o ti a ti welded, ko asapo, si paipu. Awọn flanges ruptured lẹhin "akoko ti o ga julọ ti o ni ipa ti o pọju ti omi-omi," Iroyin na sọ. Omi omi jẹ igbi omi hydraulic ti o fa nipasẹ omi tabi nya si ni lojiji ti a fi agbara mu lati da duro tabi yi itọsọna pada ati lẹhinna ti o ni ipalara si valve tabi idiwọ miiran. O ti wa ni maa n ṣẹlẹ nipasẹ awọn ikojọpọ ti omi ni nya oniho. Nigbati àtọwọdá ba ṣii ati nya si wọ inu fifin sinu yara ẹrọ ẹrọ, o kọlu omi tutu ninu dropper pẹlu awọn abajade apanirun. fifin,” ijabọ naa sọ. "Ati" jẹ ohun ti o ṣeese julọ ti ikuna lojiji ti awọn flanges irin simẹnti grẹy". “Flange ibi-afẹde naa ni iriri ikuna apọju nitori ẹru ti o kọja ohun ti o le mu,” ijabọ naa sọ. Aworan lati Oṣu Kẹrin Ọjọ 15, Ọdun 2021 US Department of Veterans Affairs “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” akọsilẹ ijabọ ti n fihan “ibajẹ flange” ni Ilé 22. “Akoko ti o kọja laarin titẹ aaye ati ṣiṣi awọn falifu si ipo ti wọn rii tọkasi pe eto naa ko tun ni agbara ni deede. "Awọn oṣiṣẹ ti ṣii 75% ti àtọwọdá nya si # 1. Wọn tun ṣii àtọwọdá rogodo ti o wa lori laini laini ipadabọ condensate akọkọ àlẹmọ," Iroyin na sọ. Awọn falifu meji miiran tun ṣii, ọkan 5 % si 6%, ekeji ṣii 11%. Aworan lati Ẹka AMẸRIKA ti Awọn ọran Awọn Ogbo “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” akọsilẹ ijabọ, ti o dati Oṣu Kẹrin Ọjọ 15, Ọdun 2021, ti n ṣafihan “Asopọ Pipa Titẹ, Drip Bottom.” “Ṣiṣii ti àtọwọdá bọọlu yẹ ki o pese esi lẹsẹkẹsẹ si awọn oṣiṣẹ ni irisi ṣiṣan nya si ati ṣiṣan condensate lati jẹrisi pe o n ṣiṣẹ,” awọn oniwadi naa sọ. "Itọsọna gangan ninu eyiti valve kọọkan ṣii ko ṣe akiyesi, ṣugbọn o dara julọ lati ṣii laini condensate akọkọ." Àtọwọdá bọọlu kekere." Bibẹẹkọ, lakoko ti ijabọ naa sọ pe ṣiṣi valve rogodo yoo fa condensate kuro ni laini tabi ga julọ, kii yoo fa gbogbo omi ti o wa ninu laini drip “ati agbegbe yii ti laini nya si akọkọ tun ni 3 / 4 galonu ti condensate. kii ṣe ẹri pe Virginia ti paṣẹ fun ẹnikẹni ni iṣaaju lati yọkuro tabi rọpo flange, ”o sọ. Ni afikun, a ti fi idẹkùn nya si isunmọ si isalẹ ti paipu drip, “àtọwọdá ipinya jẹ àtọwọdá labalaba, eyiti o jẹ ko gba ọ laaye labẹ koodu VA, ”Ijabọ naa sọ. Iṣoro miiran, ijabọ naa sọ, ni “ailagbara lati ya sọtọ eyikeyi ninu awọn laini ategun mẹta akọkọ, ti o jẹ ki ko ṣee ṣe fun ọgbin igbomikana lati rii daju aabo ti gbogbo ọgbin igbomikana” VA Connecticut Health Care System's West Haven bi a ti wo lati West Springs Street ni Oṣu Keje ọjọ 20, Ọdun 2021. Awọn oniwadi tun fi ẹsun kan VA ti aini awọn ilana ti a ṣe lati daabobo awọn oṣiṣẹ ni awọn ipo ohun elo ti o lewu. Eto titiipa/tagout ṣe idiwọ nya si lati yi pada sẹhin. lori enikeni miiran ju eni ti o pa a. Gẹgẹbi ijabọ naa: “Titiipa VA kan ati ẹwọn ni a rii ni aaye nitosi àtọwọdá yara, ti o fihan pe eto le ti wa ni titiipa. Sibẹsibẹ, ko si awọn akọọlẹ tagout (LOTO) titiipa, awọn iyọọda tabi awọn ilana LOTO fun eto naa. Ko si awọn iwadii ọfiisi ti o rii awọn akọọlẹ LOTO tabi awọn ilana fun awọn falifu tabi awọn ile wọnyi.” Ibaraẹnisọrọ laarin ailewu, fifin, ati imọ-ẹrọ tun kuna: “A ko fi leti ohun ọgbin igbomikana ti tiipa yii, bẹẹ ni a ko fi to leti ti pipade tẹsiwaju. Ko ṣe akiyesi boya adari imọ-ẹrọ tabi aabo mọ ọjọ yii. ṣiṣẹ ni ilọsiwaju, ”Ijabọ naa ṣe akiyesi.” Ẹgbẹ naa ko lagbara lati pinnu idi ti olugbaisese naa wa ninu yara naa. Ẹgbẹ naa ko rii ẹri ti titiipa afikun ti o ti paṣẹ nipasẹ olugbaisese naa." Ni Oṣu Karun ọjọ 12, OSHA ti ṣe awọn akiyesi mẹsan nipa ailewu tabi awọn ipo iṣẹ ti ko ni ilera ni Connecticut, pẹlu ifitonileti awọn oniṣẹ ọgbin igbomikana lati jade/fi aami si awọn laini iṣelọpọ; kuna lati sọ fun Mulvaney Mechanical ti awọn ilana LOTO rẹ; tabi tiipa ohun elo” ki condensate le jẹ ki o yọ kuro ninu eto naa. Ni afikun, OSHA rii pe VA ko rii daju pe aaye iṣẹ ko ni awọn eewu ti o le ja si iku tabi ipalara, ati pe awọn alabojuto ko ni ikẹkọ lori bi o ṣe le ṣe idanimọ ati dinku awọn eewu laarin agbegbe ti ojuse. Aworan lati Ẹka AMẸRIKA ti Awọn ọran Awọn Ogbo “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” akọsilẹ ijabọ, ti ọjọ Kẹrin 15, 2021, ti n ṣafihan “Steam Line Schematic, Basement 22.” OSHA ti sọ tẹlẹ awọn irufin mẹta ni 2015: Ṣiṣayẹwo awọn ilana iṣakoso agbara ni o kere ju lododun; aise lati pese ikẹkọ lẹhin fifi titun nya laini àtọwọdá ni Ilé 22; ati aise lati so awọn ohun elo LOTO ti ara ẹni si ẹgbẹ ohun elo LOTO nipasẹ awọn oṣiṣẹ. "Awọn apaniyan wọnyi le ti yago fun ti awọn agbanisiṣẹ ba tẹle awọn iṣedede ailewu ti a ṣe lati ṣe idiwọ itusilẹ ti ko ni iṣakoso ti steam," Oludari agbegbe OSHA Steven Biassi sọ ni akoko naa." lainidi." Ẹnu Campbell Avenue ti VA Connecticut Health Care System West Haven ogba, ti ya aworan ni Oṣu Keje Ọjọ 20, Ọdun 2021. Pamela Redmond, agbẹnusọ fun Ile-iṣẹ Iṣoogun West Haven ni Virginia, sọ ninu imeeli kan pe eto Virginia ni Connecticut “ti wa ninu kan ipo ṣiṣan lati awọn iṣẹlẹ ajalu ti Oṣu kọkanla ọjọ 13, Ọdun 2020. Iṣẹ lile ti ṣe lati mu ilọsiwaju ailewu ati awọn imudojuiwọn pataki ti ṣe si awọn ilana aabo.” The VA Connecticut Healthcare System West Haven ogba bi a ti wo lati Orisun omi Street ni Oṣu Keje 20, 2021. Awọn iṣẹ iṣakoso Awọn ohun elo "wa ninu ilana ti atunṣe tabi fifọ eto nya si ni Ilé 22. Ni kete ti eto titun ti fi sori ẹrọ, LO/TO tuntun kan ilana yoo ni idagbasoke, ”o kọ. O tun sọ pe: “Ni Oṣu Kejila ọjọ 20, Ọdun 2020, a ti fi ẹrọ paadi-ilọpo meji ati ẹrọ falifu ẹjẹ sori ile-iṣẹ igbomikana ni akọkọ ile gbigbe ti Ilé 22 nibiti ijamba naa ti ṣẹlẹ. Awọn titun àtọwọdá eto faye gba awọn Tu ti o ti fipamọ tabi ajeseku agbara, fun apẹẹrẹ lati awọn eto ti di omi yo lati Redmond wi meji pataki ile ti wa ni kqja nya igbegasoke ise agbese, ati awọn eto ti a ti ni adehun iṣowo lati ropo nya ẹgẹ ninu awọn oniwe-Ile 22. "Ipinlẹ Virginia Connecticut tẹsiwaju lati ṣiṣẹ ni pẹkipẹki pẹlu ọfiisi agbegbe wa, Isakoso Ilera ti Awọn Ogbo ati OSHA lati rii daju aabo gbogbo eniyan ni awọn ipo itọju wa,” Redmond kowe. Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., Ọmọ ẹgbẹ kan ti Igbimọ Igbimọ Awọn Ogbo Awọn Ogbo ti AMẸRIKA, sọ pe o n ṣeduro fun inawo amayederun lati “tun ati tun ile-iṣẹ West Haven Virginia” ati ọpọlọpọ awọn ile-iwosan Virginia miiran kọja orilẹ-ede naa. Alakoso Joe Biden ti $ 2.65 aimọye awọn iṣẹ iṣẹ Amẹrika pẹlu $ 18 bilionu lati ṣe imudojuiwọn awọn ile-iwosan VA ati awọn ile-iwosan.” Lakoko ti ọjọ-ori agbedemeji ni awọn ile-iwosan AMẸRIKA aladani jẹ bii ọdun 11, ọjọ-ori agbedemeji ninu portfolio ile-iwosan VA jẹ 58, ” iwe otitọ White House sọ. "Ijamba Oṣu kọkanla ọjọ 13 jẹ eyiti o buru julọ ti awọn ikuna amayederun aipẹ,” Blumenthal sọ. o jẹ idaniloju kii ṣe awọn aipe [fifihan] nikan ni awọn ohun elo ti o wa tẹlẹ, ṣugbọn o tun jẹ iyara ti atunṣe awọn ile ati kiko awọn ẹya sinu 21st orundun, dipo lilo awọn ọna ti o dara julọ nikan. Lan ati awọn atunṣe igba kukuru miiran lati patch awọn abawọn. Virginia yẹ ki o ṣe idoko-owo ni gbogbo eto tuntun kan. ” Blumenthal sọ pe Ile-iṣẹ Iṣoogun ti Oorun Haven ni Ilu Virginia nilo lati tun kọ, ṣugbọn ko le ṣe iṣiro iye ti iyẹn yoo jẹ ni gbangba. igbese ni kiakia,” o sọ.