Verslag: Wat het gebeur die dag toe twee werkers in West Haven, Virginia, gesterf het

VA Connecticut Health Care System se West Haven-kampus soos gesien vanaf West Springsstraat op 20 Julie 2021. Westport - Federale ondersoek het bevind dat 'n eenvoudige gietysterflens op 13 November 2020 skielik in 'n verouderde stoomlyn in 'n Veterans Affairs Medical Centre-gebou in vier stukke gebreek, hoëdrukstoom vrygestel en twee mans doodgemaak. Die VA se ondersoek na die ongeluk het die gebeure van die oggend vertel en beskryf hoe Joseph O'Donnell, 'n kontrakteur wat gehuur is om die lekkasie in die pyplyn te herstel, ná die herstel die kelderverdieping van gebou 22 binnegegaan het, vergesel van Euel Sims Jr., die loodgieterswerk. toesighouer, en Die mislukking van toerusting en veiligheidsmaatreëls wat tot hul dood gelei het.Sedertdien het Virginia baie veranderinge aangebring of beplan, insluitend 'n stoomopgraderingsprojek. Maar die verslag het gesê dat faktore wat bygedra het tot die 2020-voorval, sluit in loodgieterswerk wat oud was en nie meer aan die huidige materiaalstandaarde voldoen nie, onbehoorlik geïnstalleerde kleppe en pype wat tot stilstaande water lei, en na bewering nie die prosedures volg om mans veilig te hou nie. Die West Springsstraat-ingang van die VA Connecticut Health Care System West Haven-kampus, gefotografeer op 20 Julie 2021. Uiteindelik, toe die mans die pype oopmaak, het stoom deur die 6-duim-pyp gesuis, en die druk was so groot dat die flens geryg aan die onderkant van die vertikale drupper in vier stukke gebreek, stoom in die kamer blaas.Rapport. Die VA-ondersoekverslag, wat op 15 April vrygestel is, is deur die New Haven-register verkry deur 'n Vryheid van Inligting-versoek. Alle personeelname is gewysig. Die voorval het gelei tot 'n hersiening van West Haven Virginia se mislukking, wat gelei het tot nege OSHA-kennisgewings en 'n beroep op die Kongres om die mediese sentrum te herbou. Volgens die verslag het die ketting van gebeure in Oktober of November 2020 begin, toe Virginia-sekuriteit in kennis gestel is van 'n lekkasie in 'n stoorkamer in gebou 22, naby die einde van die hoofpad by die Campbelllaan-ingang. Op 6 November het die loodgieterafdeling moes die stoom van die gebou isoleer om asbes te verminder. Verminderingswerk is op 9 November voltooi, en stoom bly af. Op 13 November het Danbury-inwoner en Danbury-kontrakteur Mulvaney Mechanical stoomsamesteller O'Donnell herstelwerk aan die lekkasie voltooi om 7:45 vm Die drie mans het 'n straat na die gebou oorgesteek, maar Sims se toesighouer is gevra om 'n aparte vertrek in gebou 22 oop te maak, lui die verslag. O'Donnell en Sims het glo na die keldermasjineriekamer in gebou 22 gegaan om die stoom klep. Om ongeveer 8:10 het die verslag gesê, "Die toesighouer van die nutsstelsel het 'n harde slag gehoor en 'n stroom stoom sien uitkom uit die trap wat na die masjineriekamer lei. Die verlies aan stoomdruk ... is by die ketelaanleg aangeteken. … hoë temperatuur Die alarm het 'n brandalarm veroorsaak, en 'n sekuriteitspesialis het onmiddellik vertrek om die gerapporteerde alarm in gebou 22 te ondersoek. Boonop is die toesighouer van die nutsstelsel en 'n ander fasiliteitswerknemer beseer terwyl hulle probeer het om die meganiese kamer in die kelder te betree. ." Die Virginia-ketelaanleg is gesluit, en die West Haven Brandweer, Virginia Staatspolisie en eerste reageerders het gereageer. "Nadat die stoomdruk en temperatuur in die kamer gedaal het, kon noodpersoneel die kamer binnegaan, maar teen hierdie tyd was die toesighouer van die loodgieterwinkel en die meganiese kontrakteur dood," lui die verslag.Tot ongeveer 13:00; omstreeks 2:15 is die slagoffer weggeneem. 'n Ondersoek van die VA deur Toegepaste Tegniese Dienste in Marietta, Georgia, het bevind dat die vrystelling van oorverhitte stoom so kragtig was dat twee mans wat probeer het om die deur na die kamer van 8 by 12 voet oop te druk, nie kon nie. hulle het sy voet van die warm water gebrand, lui die verslag. Beeld van die Amerikaanse departement van veterane-aangeleenthede "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation"-verslagnota, gedateer 15 April 2021, wat "Pypkonfigurasie - Tyd van ondersoek" toon. "Toe die gietysterflens onklaar geraak het, kon die 6" hoofstoomlyn in die kamer dreineer," lui die verslag. "Die kamer was met stoom onder druk toe stoom vanaf die onbeperkte stoomlyn in die kamer begin vloei het. Hierdie druk skep duisende ponde se krag aan die binnekant van die deur, wat dit dwing om toe te maak. Op hierdie stadium is dit onmoontlik om die deur oop te maak sonder swaar toerusting." en die datum van die ongeluk, gekombineer met onbehoorlik geïnstalleerde druppype, was die waarskynlike oorsaak van die dood, lui die verslag. Die stoom is afgeskakel, "wat gelei het tot 'n groot opbou van kondensaat en die afkoeling van die pype, wat kan 'n faktor in die ongeluk was," het dit gesê. Met ongeveer 'n driekwart liter water in die drupper, is daar geen dreineer- of dreinklep nodig nie. Ondersoekers het gesê die gekraakte flens was aan 'n leë flens aan die einde van die drupper en moes aan die pyp vasgesweis gewees het, nie ingeryg nie. Die flense het gebars na "'n tipiese hoë-impak-oomblik van waterhamer," het die verslag gesê. Waterhamer is 'n hidrouliese skokgolf wat veroorsaak word deur water of stoom wat skielik gedwing word om te stop of van rigting te verander en dan teen 'n klep of ander hindernis geslaan word. Dit word gewoonlik veroorsaak deur die ophoping van water in die stoompype. Wanneer die klep oopmaak en stoom die pype in die meganiese kamer binnedring, tref dit die koeler water in die drupper met verwoestende gevolge." Hierdie hernude stoomvloei kan skielike verhitting en flits van stilstaande of onverwyderde kondensaat in enige ongedreineerde gedeelte van die hoofstoom veroorsaak pype,” lui die verslag. ” en “is die mees waarskynlike oorsaak van skielike mislukking van grys gietysterflense”. “Die teikenflens het ’n oorladingonderbreking ervaar weens ’n las bo wat dit kon hanteer,” lui die verslag. Beeld van die 15 April 2021 Amerikaanse Departement van Veterane Sake "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" verslag memo wat "flensskade" in gebou 22 toon. "Die tyd wat verloop het tussen die ingang van die ruimte en die opening van die kleppe na die posisie wat hulle gevind het. dui aan dat die stelsel nie behoorlik herenergie is nie. Hierdie tipe stelsel vereis 'n stadige en geleidelike temperatuur- en drukewewig. "Werkers het 75% van stoomklep #1 oopgemaak. Hulle het ook die balklep oopgemaak wat op die hoofstoomlynkondensaatterugvoerlynfilter geleë is," lui die verslag. Twee ander kleppe was ook oop, een 5 % tot 6%, die ander een het 11% oopgemaak. Beeld van die Amerikaanse departement van veterane-aangeleenthede "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry"-verslagnota, gedateer 15 April 2021, wat "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom" toon. “Die opening van die balklep behoort onmiddellike terugvoer aan werkers te verskaf in die vorm van stoomvloei en kondensaatvloei om te bewys dat dit werk,” het die ondersoekers gesê. "Die presiese volgorde waarin elke klep oopmaak is onduidelik, maar dit is die beste om eers die kondensaatlyn oop te maak." Klein kogelklep." Alhoewel die verslag sê dat die opening van die kogelklep kondensaat van die lyn of hoër sal dreineer, sal dit nie al die water in die druplyn dreineer nie "en hierdie area van die hoofstoomlyn bevat steeds 3 /4 liter kondensaat." Die verslag het gesê die loodgieterswerk in gebou 22 het verskeie kodes oortree. Gietysterflense word nie meer toegelaat op stoompypstelsels onder hierdie kodes nie, maar word nie deur VA- of ASME-kodes verbied nie, lui die verslag." is geen bewys dat Virginia iemand in die verlede opdrag gegee het om die flens te verwyder of te vervang nie," het dit gesê. Boonop is 'n stoomvanger te naby aan die onderkant van die druppyp geïnstalleer, "die isolasieklep is 'n vlinderklep, wat nie toegelaat onder die VA-kode nie," lui die verslag. Nog 'n probleem, lui die verslag, was "die onvermoë om enige van die drie hoofstoomlyne te isoleer, wat dit onmoontlik maak vir die ketelaanleg om die veiligheid van die hele ketelaanleg te verseker." VA Connecticut Health Care System se West Haven-kampus soos gesien vanaf West Springsstraat op 20 Julie 2021. Ondersoekers het die VA ook daarvan beskuldig dat daar nie prosedures is wat ontwerp is om werkers in gevaarlike materiaal situasies te beskerm nie. aangeskakel deur enigiemand anders as die persoon wat dit afgeskakel het. Luidens die berig: “’n VA-slot en ketting is in die spasie naby die kamerklep gevind, wat aandui dat die stelsel moontlik gesluit is. Daar is egter geen lockout tagout (LOTO) logs, permitte of LOTO prosedures vir die stelsel nie. Geen kantoorsoektogte het LOTO-logboeke of -prosedures vir hierdie kleppe of geboue gevind nie." Kommunikasie tussen veiligheid, loodgieterswerk en ingenieurswese het ook misluk: "Die ketelaanleg is nie van hierdie stilstand in kennis gestel nie, en ook nie van 'n voortgesette stilstand nie. Dit is onduidelik of ingenieursleierskap of sekuriteit van hierdie dag bewus was. werk aan die gang," lui die verslag." Die span kon nie vasstel hoekom die kontrakteur in die kamer was nie. Die span het geen bewyse gevind van bykomende sluiting wat deur die kontrakteur opgelê is nie." Op 12 Mei het OSHA nege kennisgewings uitgereik rakende onveilige of ongesonde werksomstandighede in Connecticut, insluitend die kennisgewing van ketelaanlegoperateurs om af te meld/af te merk op produksielyne; versuim om Mulvaney in te lig Meganies van sy LOTO-prosedures; of ordelike sluiting van toerusting" sodat kondensaat uit die stelsel gedreineer kan word. Dit het gesê "prosedures is nie ontwikkel, gedokumenteer en gebruik om potensieel gevaarlike energie te beheer nie" of die tegnologie wat gebruik word om die klep te bedryf. Boonop het OSHA bevind dat die VA nie verseker het dat die werkplek vry is van gevare wat tot dood of besering kan lei nie, en dat toesighouers nie opgelei is oor hoe om gevare binne hul verantwoordelikheidsgebied te herken en te verminder nie. Beeld van die Amerikaanse departement van veterane-aangeleenthede "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry"-verslagnota, gedateer 15 April 2021, wat "Steam Line Schematic, Basement 22" wys. OSHA het voorheen drie oortredings in 2015 aangehaal: Kontroleer energiebeheerprosedures ten minste jaarliks; versuim om opleiding te verskaf nadat 'n nuwe stoomlynklep in gebou 22 geïnstalleer is; en versuim om persoonlike LOTO-toerusting aan groepering van LOTO-toerusting deur werknemers te koppel. "Hierdie sterftes kon vermy gewees het as werkgewers veiligheidstandaarde gevolg het wat ontwerp is om die onbeheerde vrystelling van stoom te voorkom," het OSHA se streeksdirekteur Steven Biassi destyds gesê. Ongelukkig was hierdie welbekende beskerming nie in plek nie en twee werkers het hul lewens verloor onnodig." Die Campbelllaan-ingang van die VA Connecticut Health Care System West Haven-kampus, gefotografeer op 20 Julie 2021. Pamela Redmond, 'n woordvoerder van West Haven Mediese Sentrum in Virginia, het in 'n e-pos gesê dat die Virginia-stelsel in Connecticut "in 'n toestand van vloed sedert die tragiese gebeure van 13 November 2020. Daar is hard gewerk om veiligheid te verbeter en groot opdaterings is aan veiligheidsprosedures gemaak." Die VA Connecticut Healthcare System West Haven-kampus soos gesien vanaf Springstraat op 20 Julie 2021. Fasiliteitsbestuurdienste "is in die proses om die stoomstelsel in gebou 22 te herontwerp of uitmekaar te haal. Sodra die nuwe stelsel geïnstalleer is, is 'n nuwe LO/TO prosedure ontwikkel sal word,” het sy geskryf. Sy het ook gesê: “Op 20 Desember 2020 is ’n dubbele afsluit- en uitlaatklepstelsel geïnstalleer by die ketelaanleg in die stoomhoof van gebou 22 waar die ongeluk plaasgevind het. Die nuwe klepstelsel laat die vrystelling van gestoorde of surplusenergie toe, byvoorbeeld uit die stelsel. kondenswater wat uit die Redmond afgevoer word, het gesê twee groot geboue ondergaan stoomopgraderingsprojekte, en die stelsel is gekontrakteer om die stoomlokvalle in sy gebou 22 te vervang. "Die Virginia Connecticut-staat werk steeds nou saam met ons streekkantoor, die Veterane Health Administration en OSHA om die veiligheid van almal by ons versorgingsplekke te verseker," het Redmond geskryf. Sen Richard Blumenthal, D-Conn., 'n lid van die Amerikaanse Senaat Veterane Sake Komitee, het gesê hy pleit vir 'n infrastruktuurfonds om "die West Haven Virginia-fasiliteit te herbou en te herbou" en verskeie ander Virginia-hospitale regoor die land. President Joe Biden se $2.65 triljoen Amerikaanse werkplan sluit $18 miljard in om VA-hospitale en klinieke te moderniseer." Terwyl die mediaan ouderdom in private Amerikaanse hospitale ongeveer 11 is, is die mediaan ouderdom in die VA se hospitaalportefeulje 58," het die Withuis-feiteblad gesê. "Die tragedie van 13 November was net die ergste van onlangse infrastruktuurfoute," het Blumenthal gesê. "Hierdie verslag is uiters oortuigend; dit is nie net oortuigend om tekortkominge in bestaande fasiliteite uit te lig nie, maar ook die dringendheid om geboue op te knap en strukture in die 21ste eeu in te bring, eerder as om net beter metodes te gebruik. Lan en ander korttermynoplossings om die foute reg te maak. Virginia behoort in ’n heel nuwe struktuur te belê.” Blumenthal het gesê die West Haven Mediese Sentrum in Virginia moet herbou word, maar hy kon nie in die openbaar skat hoeveel dit sou kos nie.” Ek het persoonlik met Dennis McDonough, sekretaris van veteranesake, by verskeie geleenthede gepraat en hy is baie bewus van die behoefte aan dringende optrede,” het hy gesê.