Справаздача: Што здарылася ў той дзень, калі двое рабочых загінулі ў Вест-Хейвене, штат Вірджынія

Кампус Вест-Хейвена сістэмы аховы здароўя штата Вірджынія Канэктыкут, выгляд з боку Вест-Спрынгс-стрыт 20 ліпеня 2021 г. Вестпорт - Федэральнае расследаванне выявіла, што 13 лістапада 2020 г. просты чыгунны фланец у састарэлай параправодзе ў будынку медыцынскага цэнтра па справах ветэранаў раптоўна разарвалася на чатыры часткі, выпусціўшы пар пад высокім ціскам і забіўшы двух мужчын. Расследаванне аварыі, праведзенае VA, распавядае пра падзеі раніцы, апісваючы, як Джозэф О'Донэл, падрадчык, наняты для ліквідацыі ўцечкі ў трубаправодзе, увайшоў у падвал будынка 22 пасля рамонту ў суправаджэнні Юэля Сімса малодшага, сантэхніка. кіраўнік, і Няспраўнасць абсталявання і меры бяспекі, якія прывялі да іх смерці. З тых часоў Вірджынія ўнесла або запланавала шмат змен, у тым ліку праект мадэрнізацыі Steam. Але ў справаздачы гаворыцца, што фактары, якія спрыялі інцыдэнту 2020 года, уключалі сантэхніку, якая была старой і больш не адпавядала сучасным стандартам матэрыялаў, няправільна ўсталяваныя клапаны і трубы, якія прывялі да застою вады, і нібыта невыкананне працэдур для бяспекі людзей. Уваход з Уэст-Спрынгс-стрыт у кампусе сістэмы аховы здароўя штату Канэктыкут у Вест-Хейвене, сфатаграфаваны 20 ліпеня 2021 г. У рэшце рэшт, калі мужчыны адкрылі трубы, праз 6-цалевую трубу са свістом праскочыла пара, і ціск быў такім вялікім, што фланец з разьбой у ніжняй частцы вертыкальнай кропельніцы, разарванай на чатыры часткі, выдзімаючы пар у пакой. Справаздача аб расследаванні VA, апублікаваная 15 красавіка, была атрымана Рэестрам Нью-Хейвена праз запыт аб свабодзе інфармацыі. Усе імёны супрацоўнікаў былі адрэдагаваныя. Інцыдэнт прывёў да перагляду адмовы Вест-Хейвена ў Вірджыніі, што прывяло да дзевяці паведамленняў OSHA і заклікаў Кангрэс аднавіць медыцынскі цэнтр. Паводле справаздачы, ланцужок падзей пачаўся ў кастрычніку ці лістападзе 2020 года, калі служба бяспекі Вірджыніі была праінфармавана аб уцечцы ў складскім памяшканні ў будынку 22, недалёка ад канца галоўнай дарогі ля ўваходу на Кэмпбэл-авеню. 6 лістапада Сантэхнічны аддзел быў абавязаны ізаляваць пар ад будынка, каб паменшыць азбест. Работы па ліквідацыі выкідаў былі завершаны 9 лістапада, і пар застаецца адключаным. 13 лістапада рэзідэнт Дэнберы і падрадчык Дэнберы Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell завяршылі рамонт уцечкі ў 7:45 раніцы. У 8:00 Сімс, ветэран ваенна-марскога флоту Seabees і жыхар Мілфарда, паведамляе свайму кіраўніку, што ён мае намер вярнуць пар Трое мужчын перайшлі вуліцу да будынка, але кіраўніка Сімса папрасілі адкрыць асобны пакой у будынку 22, гаворыцца ў справаздачы. паравой клапан. Прыблізна ў 8:10 у справаздачы гаварылася: "Наглядчык камунальнай сістэмы пачуў моцны ўдар і ўбачыў струмень пары, які выходзіць з лесвічнай клеткі, якая вядзе ў машыннае аддзяленне. Страта ціску пары ... была зафіксавана на кацельні .. высокая тэмпература Сігналізацыя выклікала пажарную сігналізацыю, і спецыяліст па ахове неадкладна выехаў, каб разабрацца ў сігналізацыі ў будынку 22. Акрамя таго, прыкладна ў гэты час кіраўнік камунальных сістэм і яшчэ адзін супрацоўнік установы былі паранены пры спробе пранікнуць у падвал. ." Кацельня Вірджыніі была спынена, і пажарная служба Вест-Хейвена, паліцыя штата Вірджынія і службы хуткага рэагавання адрэагавалі. «Пасля таго, як ціск пары і тэмпература ў памяшканні ўпалі, супрацоўнікі экстранай дапамогі змаглі ўвайсці ў памяшканне, але да гэтага моманту начальнік сантэхнічнага цэха і падрадчык-механік былі мёртвыя», — гаворыцца ў паведамленні. Прыкладна да 13:00; каля 2:15 пацярпелага забралі. Расследаванне VA, праведзенае Applied Technical Services у Марыеце, штат Джорджыя, паказала, што выкід перагрэтай пары быў настолькі моцным, што двое мужчын, якія спрабавалі адчыніць дзверы ў пакой 8 на 12 футаў, не змаглі.Адзін з яны абпалілі яму нагу гарачай вадой, гаворыцца ў паведамленні. Выява са справаздачнай запіскі Міністэрства па справах ветэранаў ЗША «Разрыў пара ў Вест-Хейвене, расследаванне савета па расследаванні» ад 15 красавіка 2021 г., дзе паказваецца «Канфігурацыя трубы - час расследавання». "Калі чыгунны фланец выйшаў з ладу, 6" галоўны параправод змог сцячы ў памяшканне, - гаворыцца ў справаздачы. - У памяшканні быў ціск пара, калі пара пачала паступаць у памяшканне з неабмежаванага параправода. Гэты ціск стварае тысячы фунтаў сілы на ўнутраны бок дзвярэй, прымушаючы іх зачыніцца. На дадзены момант немагчыма адкрыць дзверы без цяжкага абсталявання". Двухтыднёвы перыяд паміж першым паведамленнем аб уцечцы пары ў будынку 22 і дата аварыі ў спалучэнні з няправільна ўстаноўленымі капежнымі трубамі была верагоднай прычынай смерці, гаворыцца ў справаздачы. Пар быў спынены, «прывяло да вялікага назапашвання кандэнсату і астуджэння труб, што можа Прыкладна тры чвэрці галона вады ў кропельніцы не патрабуюць зліву або зліўнога клапана. Следчыя заявілі, што трэснуты фланец быў прымацаваны да глухога фланца ў канцы кропельніцу і павінен быў быць прывараны, а не разьбовым, да трубы. Фланцы разарваліся пасля "тыповага моцнага ўдару гідраўдарам", гаворыцца ў справаздачы. Гідраўлічны ўдар - гэта гідраўлічная ўдарная хваля, выкліканая вадой або парай, якія раптоўна спыняюцца або змяняюць кірунак, а затым б'юцца аб клапан або іншую перашкоду. Звычайна гэта выклікана назапашваннем вады ў паравых трубах. Калі клапан адчыняецца і пара трапляе ў трубаправоды ў механічным памяшканні, яна трапляе ў больш прахалодную ваду ў кропельніцы з разбуральнымі наступствамі."Гэты адноўлены паток пары можа выклікаць раптоўнае награванне і ўспышку застаялага або нявыдаленага кандэнсату ў любой недрэніраванай частцы асноўнай пары трубаправод", - гаворыцца ў паведамленні. » і «з'яўляецца найбольш верагоднай прычынай раптоўнага выхаду з ладу фланцаў з шэрага чыгуну». «Мэтавы фланец адчуў адмову ад перагрузкі з-за нагрузкі, якая перавышае тое, што ён мог вытрымаць», — гаворыцца ў справаздачы. Выява са справаздачы Дэпартамента па справах ветэранаў ЗША 15 красавіка 2021 г. «Разрыў пара ў Вест-Хейвене, Савет па расследаванні», якая паказвае «пашкоджанне фланца» ў будынку 22. «Час, які прайшоў паміж уваходам у прастору і адкрыццём клапанаў у выяўленае становішча паказвае на тое, што сістэма не была належным чынам падключана. Гэты тып сістэмы патрабуе павольнага і паступовага ўраўнаважвання тэмпературы і ціску», — адзначаецца ў паведамленні. «Рабочыя адкрылі 75% паравога клапана №1. Яны таксама адкрылі шаравой кран, размешчаны на фільтры зваротнай лініі кандэнсату галоўнай пароправоды», — гаворыцца ў паведамленні. Два іншыя клапаны таксама былі адкрыты, адзін на 5% да 6%, другі - на 11%. Выява з запіскі Міністэрства па справах ветэранаў ЗША «Разрыў пара ў Вест-Хейвене, савет па расследаванні» ад 15 красавіка 2021 г., на якой паказана «разьбовае злучэнне трубы, капежнае дно». «Адкрыццё шаравога крана павінна забяспечыць неадкладную зваротную сувязь з работнікамі ў выглядзе патоку пары і патоку кандэнсату, каб пацвердзіць, што ён працуе», - сказалі следчыя. "Дакладная паслядоўнасць адкрыцця кожнага клапана незразумелая, але лепш спачатку адкрыць лінію кандэнсату". Маленькі шаравой кран." Аднак, хоць у справаздачы гаворыцца, што адкрыццё шаравога крана прывядзе да сцякання кандэнсату з лініі або вышэй, ён не сцячэ ўсю ваду ў кропельнай лініі "і гэтая вобласць галоўнай параправоды па-ранейшаму змяшчае 3 /4 галона кандэнсату." У справаздачы гаворыцца, што сантэхніка ў будынку 22 парушае некалькі кодэксаў. Чыгунныя фланцы больш не дазволеныя ў паравых трубаправодах у адпаведнасці з гэтымі кодэксамі, але не забароненыя кодэксамі VA або ASME, гаворыцца ў справаздачы. "Там няма доказаў таго, што Вірджынія загадвала каму-небудзь у мінулым выдаліць або замяніць фланец", - гаворыцца ў паведамленні. Акрамя таго, паравая пастка была ўсталявана занадта блізка да дна кропельнай трубы, "ізаляцыйны клапан - гэта дросельны клапан, які не дапускаецца ў адпаведнасці з кодэксам VA", - гаворыцца ў справаздачы. Яшчэ адной праблемай, у справаздачы, з'яўляецца "немагчымасць ізаляваць ні адзін з трох асноўных параправодаў, што робіць немагчымым для кацельні гарантаваць бяспеку ўсёй кацельні" Кампус Вест-Хейвена штата Канэктыкут, выгляд з боку Вест-Спрынгс-стрыт 20 ліпеня 2021 г. Следчыя таксама абвінавацілі ВА ў адсутнасці працэдур, прызначаных для абароны работнікаў у сітуацыях з небяспечнымі матэрыяламі. уключаны кім-небудзь, акрамя чалавека, які яго выключыў. Паводле справаздачы: «Замок VA і ланцуг былі знойдзены ў прасторы каля пакаёвага клапана, што паказвае на тое, што сістэма магла быць заблакаваная. Аднак у сістэме няма журналаў, дазволаў і працэдур LOTO. Ніякія пошукі ў офісах не знайшлі журналаў або працэдур LOTO для гэтых клапанаў або будынкаў". Сувязь паміж службамі бяспекі, сантэхнікай і тэхнікай таксама не атрымалася: "Кацельня не была апавешчана аб гэтым адключэнні, а таксама аб працяглым адключэнні. Пакуль незразумела, ці ведалі пра гэты дзень інжынернае кіраўніцтва або служба бяспекі. праца працягваецца", - адзначаецца ў справаздачы. "Група не змагла вызначыць, чаму падрадчык знаходзіўся ў пакоі. Каманда не знайшла ніякіх доказаў дадатковай блакіроўкі, уведзенай падрадчыкам". 12 мая OSHA выпусціла дзевяць паведамленняў адносна небяспечных або шкодных для здароўя ўмоў працы ў Канэктыкуце, у тым ліку апавяшчаючы аператараў кацельных установак аб неабходнасці выхаду з сістэмы/адпіскі на вытворчых лініях; не інфармаваць Малвані Механічныя яго працэдуры LOTO; або ўпарадкаванае адключэнне абсталявання", каб кандэнсат мог быць зліты з сістэмы. У ім гаворыцца, што "працэдуры не былі распрацаваны, задакументаваны і не выкарыстоўваліся для кантролю патэнцыйна небяспечнай энергіі" або тэхналогіі, якая выкарыстоўваецца для працы з клапанам. Акрамя таго, OSHA выявіла, што VA не гарантавала, што на працоўным месцы няма небяспек, якія могуць прывесці да смерці або траўмы, і што кіраўнікі не былі навучаны таму, як распазнаваць і памяншаць небяспекі ў межах сваёй зоны адказнасці. Выява са справаздачнай запіскі Міністэрства па справах ветэранаў ЗША «Разрыў пара ў Вест-Хейвене, Савет па расследаванні» ад 15 красавіка 2021 г., на якой дэманструецца «Схема параправода, падвал 22». Раней OSHA называла тры парушэнні ў 2015 годзе: Праверка працэдур кантролю энергіі не радзей за адзін раз у год; неправядзенне навучання пасля ўстаноўкі новага клапана параправода ў будынку 22; і непрымацаванне асабістага абсталявання LOTO да групавога абсталявання LOTO супрацоўнікамі. «Гэтых смяротных выпадкаў можна было б пазбегнуць, калі б працадаўцы прытрымліваліся стандартаў бяспекі, накіраваных на прадухіленне некантралюемага выкіду пары», — сказаў у той час рэгіянальны дырэктар OSHA Стывен Біясі. «На жаль, гэтыя добра вядомыя сродкі абароны не дзейнічалі, і двое рабочых загінулі. без патрэбы». Уваход на Кэмпбэл-авеню ў кампус сістэмы аховы здароўя штату Вірджынія ў Вест-Хейвене, сфатаграфаваны 20 ліпеня 2021 г. Памэла Рэдманд, прэс-сакратар медыцынскага цэнтра Вест-Хейвена ў Вірджыніі, паведаміла ў электронным лісце, што сістэма Вірджыніі ў Канэктыкуце "была ў стане стан змяняецца пасля трагічных падзей 13 лістапада 2020 г. Была праведзена цяжкая праца для павышэння бяспекі і былі ўнесены сур'ёзныя абнаўленні ў працэдуры бяспекі». Кампус VA Connecticut Healthcare System West Haven, выгляд са Спрынг-стрыт 20 ліпеня 2021 г. Facilities Management Services "знаходзіцца ў працэсе рэканструкцыі або дэмантажу паравой сістэмы ў будынку 22. Пасля ўстаноўкі новай сістэмы новы LO/TO працэдура будзе распрацоўвацца», — напісала яна. Яна таксама паведаміла: «20 снежня 2020 года на кацельні паравода корпуса 22, дзе адбылася аварыя, была ўстаноўлена сістэма падвойнай запорна-спускной арматуры. Новая сістэма клапанаў дазваляе вызваляць назапашаную або лішнюю энергію, напрыклад, з кандэнсаванай вады, якая выводзіцца з сістэмы Рэдманд сказаў, што ў двух буйных будынках вядуцца праекты па мадэрнізацыі пара, і сістэма была заключана па кантракце на замену конденсатоотводчиков ў будынку 22. «Штат Вірджынія Канэктыкут працягвае цесна супрацоўнічаць з нашым рэгіянальным офісам, Адміністрацыяй па ахове здароўя ветэранаў і OSHA, каб забяспечыць бяспеку ўсіх у нашых месцах медыцынскай дапамогі», — напісаў Рэдманд. Сенатар Рычард Блюменталь, штат Канэкіт, член Камітэта па справах ветэранаў Сената ЗША, заявіў, што выступае за стварэнне інфраструктурнага фонду для "перабудовы і рэканструкцыі аб'екта ў Вірджыніі ў Вест-Хейвене" і некалькіх іншых бальніц Вірджыніі па ўсёй краіне. План амерыканскіх працоўных месцаў прэзідэнта Джо Байдэна на суму 2,65 трыльёна долараў уключае 18 мільярдаў долараў на мадэрнізацыю бальніц і клінік VA. «У той час як сярэдні ўзрост у прыватных бальніцах ЗША складае каля 11 гадоў, сярэдні ўзрост у партфелі бальніц VA складае 58 гадоў», — гаворыцца ў бюлетэні Белага дома. «Трагедыя 13 лістапада была найгоршым з нядаўніх збояў у інфраструктуры, — сказаў Блюменталь. — Гэтая справаздача вельмі пераканаўчая; ён пераконвае не толькі [падкрэсліваючы] недахопы ў існуючых аб'ектах, але і тэрміновасць рэканструкцыі будынкаў і прывядзення збудаванняў у 21-е стагоддзе, а не проста з выкарыстаннем лепшых метадаў. Lan і іншыя кароткатэрміновыя выпраўленні для выпраўлення недахопаў. Вірджынія павінна інвеставаць у зусім новую структуру». Блюменталь сказаў, што Медыцынскі цэнтр Вест-Хейвена ў Вірджыніі трэба перабудаваць, але ён не змог публічна ацаніць, колькі гэта будзе каштаваць. "Я асабіста размаўляў з міністрам па справах ветэранаў Дэнісам Макдона некалькі разоў, і ён добра ўсведамляе неабходнасць тэрміновыя меры», — сказаў ён.