Report: Unsay nahitabo sa adlaw nga namatay ang duha ka trabahante sa West Haven, Virginia

Ang West Haven campus sa VA Connecticut Health Care System nga gitan-aw gikan sa West Springs Street niadtong Hulyo 20, 2021. Westport - Nakaplagan sa federal nga imbestigasyon nga niadtong Nobyembre 13, 2020, usa ka yano nga cast iron flange sa usa ka nagka-edad nga linya sa singaw sa usa ka Veterans Affairs Medical Center nga kalit naputol ngadto sa upat ka piraso, nagpagawas sa high-pressure nga alisngaw ug nakapatay sa duha ka tawo nga namatay. Ang imbestigasyon sa VA sa aksidente nag-asoy sa mga panghitabo sa buntag, nga naghulagway kung giunsa si Joseph O'Donnell, usa ka kontraktor nga gisuholan sa pag-ayo sa leak sa pipeline, misulod sa basement sa Building 22 human sa pag-ayo, nga giubanan ni Euel Sims Jr., ang plumbing superbisor, ug Ang kapakyasan sa mga ekipo ug mga lakang sa kaluwasan nga mitultol sa ilang mga kamatayon.Sukad niadto, ang Virginia nakahimo o nagplano sa daghang mga kausaban, lakip ang usa ka proyekto sa pag-upgrade sa singaw. Apan ang taho nag-ingon nga ang mga hinungdan nga nakatampo sa insidente sa 2020 naglakip sa mga tubo nga karaan na ug wala na nakab-ot sa karon nga mga sumbanan sa materyal, dili husto nga pagka-install nga mga balbula ug mga tubo nga nagdala sa wala’y tubig nga tubig, ug giingon nga wala pagsunod sa mga pamaagi aron mapanalipdan ang mga lalaki. Ang entrada sa West Springs Street sa VA Connecticut Health Care System West Haven campus, nakuhaan og litrato niadtong Hulyo 20, 2021. Sa kadugayan, sa dihang giablihan sa mga lalaki ang mga tubo, ang alisngaw milusot sa 6-pulgada nga tubo, ug ang presyur dako kaayo nga ang flange hilo ngadto sa ubos sa bertikal dropper snapped ngadto sa upat ka mga piraso, paghuyop alisngaw ngadto sa lawak.Report. Ang report sa imbestigasyon sa VA, nga gipagawas kaniadtong Abril 15, nakuha sa New Haven Registry pinaagi sa usa ka hangyo sa Freedom of Information.Ang tanan nga mga ngalan sa kawani gi-edit. Ang insidente misangpot sa pagrepaso sa kapakyasan sa West Haven Virginia, nga miresulta sa siyam ka pahibalo sa OSHA ug nanawagan sa Kongreso nga tukuron pag-usab ang medical center. Sumala sa taho, ang kadena sa mga panghitabo nagsugod sa Oktubre o Nobyembre 2020, sa dihang ang seguridad sa Virginia gipahibalo sa usa ka pagtulo sa usa ka storage room sa Building 22, duol sa tumoy sa main road sa Campbell Avenue entrance.Niadtong Nobyembre 6, ang Ang departamento sa tubo gikinahanglan nga ihimulag ang alisngaw gikan sa bilding aron makunhuran ang asbestos. Ang trabaho sa pag-undang nahuman niadtong Nobyembre 9, ug ang alisngaw nagpabilin nga wala. Niadtong Nobyembre 13, ang residente sa Danbury ug ang kontraktor sa Danbury nga Mulvaney Mechanical steam assembler nga si O'Donnell nakompleto ang pag-ayo sa pagtulo sa alas 7:45 sa buntagSa alas 8:00, si Sims, usa ka beterano sa Navy Seabees ug residente sa Milford, nagpahibalo sa iyang superbisor nga gusto niya nga ibalik ang singaw. Ang tulo ka mga lalaki milabang sa usa ka dalan paingon sa bilding, apan ang superbisor ni Sims gihangyo sa pag-abli sa usa ka bulag nga lawak sa Building 22, ang taho nag-ingon. Si O'Donnell ug Sims gikataho nga mipadayon sa basement machinery room sa Building 22 aron i-on ang balbula sa alisngaw. Sa gibana-bana nga 8:10, ang taho nag-ingon, "Ang utility system supervisor nakadungog sa usa ka kusog nga pagbuto ug nakakita sa usa ka sapa sa alisngaw nga migawas gikan sa hagdanan padulong sa lawak sa makinarya. Ang pagkawala sa presyur sa alisngaw ... natala sa boiler plant … taas nga temperatura Ang alarma nagpahinabog alarma sa sunog, ug ang usa ka espesyalista sa seguridad mibiya dayon aron imbestigahan ang gikataho nga alarma sa Building 22. Dugang pa, niining panahona, ang superbisor sa mga sistema sa utility ug laing empleyado sa pasilidad nasamdan samtang misulay sa pagsulod sa basement nga mekanikal nga lawak ." Ang planta sa boiler sa Virginia gisirhan, ug ang West Haven Fire Department, Virginia State Police ug unang mga responder mitubag. "Human sa pagkunhod sa presyur sa singaw ug temperatura sa lawak, ang mga personahe sa emerhensya nakahimo sa pagsulod sa lawak, apan niining panahona ang plumbing shop supervisor ug ang mekanikal nga kontraktor patay na," ang taho nag-ingon.Hangtod sa mga ala 1:00 sa hapon; mga alas 2:15, nadala ang biktima. Usa ka imbestigasyon sa VA sa Applied Technical Services sa Marietta, Georgia, nakakaplag nga ang pagpagawas sa sobrang init nga alisngaw kusog kaayo nga ang duha ka mga lalaki nga misulay sa pagduso sa pag-abli sa pultahan sa 8-by-12-foot nga lawak dili makahimo. Usa sa gisunog nila ang iyang tiil tungod sa init nga tubig, matod sa taho. Hulagway gikan sa US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" report memo, pinetsahan Abril 15, 2021, nga nagpakita sa "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Sa diha nga ang cast iron flange napakyas, ang 6" nga nag-unang linya sa alisngaw nakahimo sa pag-alisngaw ngadto sa lawak," ang taho nag-ingon. "Ang lawak gipresyur sa alisngaw sa dihang ang alisngaw nagsugod sa pagdagayday ngadto sa lawak gikan sa walay pugong nga linya sa alisngaw. Kini nga presyur nagmugna og liboan ka libra nga puwersa sa sulod sa pultahan, nga nagpugos niini sa pagsirado. Niining puntoha, imposible nga maablihan ang pultahan nga walay bug-at nga ekipo." Ang duha ka semana nga yugto tali sa unang taho sa steam leak sa Building 22 ug ang petsa sa aksidente, inubanan sa dili hustong pagkabutang nga mga drip pipe, mao ang lagmit nga hinungdan sa kamatayon, ang taho nag-ingon. Ang alisngaw gisirhan, "nga miresulta sa usa ka dako nga pagtukod-up sa condensate ug pagpabugnaw sa mga tubo, nga mahimong nahimong hinungdan sa aksidente," kini miingon. Uban sa mga tres-kuwarto sa usa ka gallon nga tubig sa dropper, walay drain o drain valve gikinahanglan. ang dropper ug kinahanglan nga welded, dili thread, ngadto sa tubo. Ang mga flanges nabuak human sa "usa ka tipikal nga high-impact nga gutlo sa water hammer," ang taho nag-ingon.Ang water hammer usa ka hydraulic shock wave tungod sa tubig o alisngaw nga kalit nga napugos sa paghunong o pag-usab sa direksyon ug dayon gihapak sa balbula o uban pang babag. Kasagaran kini tungod sa pagtipon sa tubig sa mga tubo sa singaw. Sa diha nga ang balbula moabli ug ang alisngaw mosulod sa tubo sa mekanikal nga lawak, kini moigo sa mas bugnaw nga tubig sa dropper nga adunay makadaut nga mga sangputanan." Kining nabag-o nga pag-agos sa alisngaw mahimong hinungdan sa kalit nga pag-init ug pagkidlap sa stagnant o wala matangtang nga condensate sa bisan unsang wala ma-draina nga bahin sa nag-unang alisngaw. piping," matod sa taho. " ug "mao ang labing lagmit nga hinungdan sa kalit nga pagkapakyas sa mga grey cast iron flanges". "Ang target nga flange nakasinati sa usa ka overload failure tungod sa usa ka load nga labaw sa kung unsa ang mahimo niini," ang taho nag-ingon. Imahe gikan sa Abril 15, 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" report memo nga nagpakita sa "flange damage" sa Building 22. "Ang milabay nga oras tali sa pagsulod sa wanang ug pag-abli sa mga balbula sa posisyon nga ilang nakit-an Kini nga matang sa sistema nanginahanglan usa ka hinay ug hinay nga pagbalanse sa temperatura ug presyur, ”ingon niini. "Gibuksan sa mga mamumuo ang 75% sa balbula sa singaw #1. Giablihan usab nila ang balbula sa bola nga nahimutang sa nag-unang linya sa singaw nga condensate return line filter, "miingon ang taho. Duha ka laing mga balbula ang bukas usab, ang usa 5% ngadto sa 6%, ang usa giablihan 11%. Hulagway gikan sa US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" report memo, pinetsahan Abril 15, 2021, nga nagpakita sa "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Ang pag-abli sa balbula sa bola kinahanglan nga maghatag dayon nga feedback sa mga trabahante sa dagway sa pag-agos sa alisngaw ug pag-agos sa condensate aron pamatud-an nga kini nagtrabaho," ingon sa mga imbestigador. "Ang eksaktong pagkasunod-sunod diin ang matag balbula nag-abli dili klaro, apan labing maayo nga ablihan una ang linya sa condensate." Gamay nga balbula sa bola." Bisan pa, samtang ang taho nag-ingon nga ang pag-abli sa balbula sa bola mag-agas sa condensate gikan sa linya o mas taas, dili kini mahubsan sa tanan nga tubig sa linya sa pagtulo "ug kini nga lugar sa panguna nga linya sa singaw adunay 3. /4 gallon of condensate." Ang report nag-ingon nga ang plumbing sa Building 22 nakalapas sa daghang mga code. Ang cast iron flanges dili na itugot sa steam piping systems ubos niini nga mga code, apan wala gidili sa VA o ASME codes, ang taho nag-ingon." walay ebidensya nga gimandoan ni Virginia si bisan kinsa kaniadto sa pagtangtang o pag-ilis sa flange, "ingon niini. Dugang pa, ang usa ka lit-ag sa alisngaw gibutang duol kaayo sa ubos sa drip pipe, "ang isolation valve kay butterfly valve, nga mao ang dili gitugotan ubos sa VA code," ang taho nag-ingon. Ang laing problema, ang taho nag-ingon, mao ang "ang kawalay katakus sa paglain sa bisan unsa sa tulo ka nag-unang mga linya sa alisngaw, nga naghimo niini nga imposible alang sa boiler nga planta sa pagsiguro sa kaluwasan sa tibuok boiler plant" . sa ni bisan kinsa gawas sa tawo nga nagpatay niini. Sumala sa taho: “Nakit-an ang usa ka VA lock ug kadena sa luna duol sa balbula sa kwarto, nga nagpakita nga ang sistema lagmit na-lock. Hinuon, walay lockout tagout (LOTO) logs, permit o LOTO procedures para sa sistema. Wala’y pagpangita sa opisina nga nakit-an ang mga log o pamaagi sa LOTO alang sa kini nga mga balbula o mga bilding. Dili klaro kung nahibal-an ba sa pagpangulo sa engineering o seguridad karong adlawa. work in progress," ang report nag-ingon. "Ang team wala makatino kon nganong ang kontraktor anaa sa lawak. Ang team walay nakit-an nga ebidensya sa dugang nga pag-lock nga gipahamtang sa kontraktor." Niadtong Mayo 12, ang OSHA nag-isyu og siyam ka mga pahibalo mahitungod sa dili luwas o dili maayo nga kondisyon sa pagtrabaho sa Connecticut, lakip ang pagpahibalo sa mga operator sa boiler plant nga mag-log off / mag-tag out sa mga linya sa produksiyon; napakyas sa pagpahibalo sa Mulvaney Mekanikal sa mga pamaagi sa LOTO niini; o hapsay nga pagsira sa mga ekipo" aron ang condensate ma-drain gikan sa sistema. Kini nag-ingon nga "mga pamaagi wala pa gihimo, dokumentado ug gigamit aron makontrol ang potensyal nga peligro nga enerhiya" o ang teknolohiya nga gigamit sa pag-operate sa balbula. Dugang pa, nakita sa OSHA nga ang VA wala magsiguro nga ang trabahoan wala’y peligro nga mahimong moresulta sa kamatayon o kadaot, ug nga ang mga superbisor wala gibansay kung giunsa ang pag-ila ug pagkunhod sa mga peligro sa sulod sa ilang lugar nga responsibilidad. Hulagway gikan sa US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" report memo, pinetsahan Abril 15, 2021, nga nagpakita sa "Steam Line Schematic, Basement 22." Ang OSHA kaniadto naghisgot sa tulo ka mga paglapas sa 2015: Pagsusi sa mga pamaagi sa pagkontrol sa enerhiya labing menos kada tuig; napakyas sa paghatag og pagbansay human sa pagbutang og bag-ong balbula sa linya sa singaw sa Building 22; ug pagkapakyas sa pag-attach sa personal nga kagamitan sa LOTO ngadto sa grupo nga kagamitan sa LOTO sa mga empleyado. "Kini nga mga pagkamatay mahimo unta nga malikayan kung ang mga tag-iya nagsunod sa mga sumbanan sa kaluwasan nga gidisenyo aron mapugngan ang dili makontrol nga pagpagawas sa alisngaw," miingon ang direktor sa rehiyon sa OSHA nga si Steven Biassi kaniadtong panahona. sa wala kinahanglana." Ang agianan sa Campbell Avenue sa VA Connecticut Health Care System West Haven campus, nakuhaan og litrato kaniadtong Hulyo 20, 2021. Si Pamela Redmond, usa ka tigpamaba sa West Haven Medical Center sa Virginia, miingon sa usa ka email nga ang sistema sa Virginia sa Connecticut "naa sa usa ka kahimtang sa pagbag-o sukad sa makalilisang nga mga panghitabo sa Nobyembre 13, 2020. Kugihan ang nahimo aron mapauswag ang kaluwasan ug daghang mga pag-update ang gihimo sa mga pamaagi sa kaluwasan." Ang kampus sa VA Connecticut Healthcare System West Haven ingon nga gitan-aw gikan sa Spring Street kaniadtong Hulyo 20, 2021. Ang Mga Serbisyo sa Pagdumala sa Pasilidad "naa sa proseso sa pagdesinyo pag-usab o pagbungkag sa sistema sa singaw sa Building 22. Sa higayon nga ma-install ang bag-ong sistema, usa ka bag-ong LO/TO ang pamaagi mapalambo, ”sulat niya. Siya usab miingon: “Niadtong Disyembre 20, 2020, usa ka double shut-off ug bleed valve system ang gi-install sa boiler plant sa steam main sa Building 22 diin nahitabo ang aksidente. Gitugotan sa bag-ong sistema sa balbula ang pagpagawas sa gitipigan o sobra nga enerhiya, pananglitan gikan sa sistema nga gipamub-an nga tubig nga gipagawas gikan sa Redmond nag-ingon nga duha ka dagkong mga bilding ang gipaagi sa mga proyekto sa pag-upgrade sa singaw, ug ang sistema gikontrata aron mapulihan ang mga lit-ag sa singaw sa Building 22 niini. "Ang Virginia Connecticut State nagpadayon sa pagtrabaho pag-ayo sa among rehiyonal nga opisina, ang Veterans Health Administration ug OSHA aron masiguro ang kaluwasan sa tanan sa among mga lokasyon sa pag-atiman," sulat ni Redmond. Si Senador Richard Blumenthal, D-Conn., Usa ka miyembro sa US Senate Veterans Affairs Committee, miingon nga siya nagpasiugda alang sa usa ka pondo sa imprastraktura sa "pagtukod pag-usab ug pagtukod pag-usab sa pasilidad sa West Haven Virginia" ug daghang uban pang mga ospital sa Virginia sa tibuok nasud. Ang $2.65 trilyon nga plano sa trabaho sa Amerika ni Presidente Joe Biden naglakip sa $18 bilyon aron ma-modernize ang mga ospital ug klinika sa VA. "Ang Nob. 13 nga trahedya mao lamang ang pinakagrabe sa bag-o nga mga kapakyasan sa imprastraktura," miingon si Blumenthal. "Kini nga taho hilabihan ka makapadani; kini makapakombinsir dili lamang [nagpasiugda] sa mga kakulangan sa kasamtangan nga mga pasilidad, apan usab sa pagkadinalian sa pag-ayo sa mga bilding ug pagdala sa mga istruktura ngadto sa ika-21 nga siglo, kay sa paggamit lamang sa mas maayong mga pamaagi. Lan ug uban pang mga short-term nga pag-ayo aron ma-patch ang mga sayup. Ang Virginia kinahanglan nga mamuhunan sa usa ka bag-ong istruktura. ” Giingon ni Blumenthal nga ang West Haven Medical Center sa Virginia kinahanglan nga tukuron pag-usab, apan dili niya mabanabana sa publiko kung pila ang gasto. dinalian nga aksyon," ingon niya.