Adroddiad: Beth ddigwyddodd y diwrnod y bu farw dau weithiwr yn West Haven, Virginia

Campws West Haven System Gofal Iechyd VA Connecticut fel yr edrychwyd arno o West Springs Street ar Orffennaf 20, 2021. Westport - Canfu ymchwiliad ffederal, ar 13 Tachwedd, 2020, fod fflans haearn bwrw syml mewn llinell stêm sy'n heneiddio mewn adeilad Canolfan Feddygol Materion Cyn-filwyr yn sydyn torri'n bedwar darn, gan ryddhau stêm pwysedd uchel a lladd dau ddyn yn marw. Roedd ymchwiliad y VA i'r ddamwain yn adrodd digwyddiadau'r bore, gan ddisgrifio sut aeth Joseph O'Donnell, contractwr a gyflogwyd i atgyweirio'r gollyngiad ar y gweill, i mewn i islawr Adeilad 22 ar ôl y gwaith atgyweirio, ynghyd ag Euel Sims Jr., y plymio goruchwyliwr, a Methiant offer a mesurau diogelwch a arweiniodd at eu marwolaethau.Since then, Virginia wedi gwneud neu gynllunio llawer o newidiadau, gan gynnwys prosiect uwchraddio stêm. Ond dywedodd yr adroddiad fod y ffactorau a gyfrannodd at ddigwyddiad 2020 yn cynnwys plymio a oedd yn hen ac nad oedd bellach yn cwrdd â'r safonau deunydd cyfredol, falfiau a phibellau wedi'u gosod yn amhriodol yn arwain at ddŵr llonydd, ac honnir nad oeddent yn dilyn gweithdrefnau i gadw dynion yn ddiogel. Tynnwyd llun o fynedfa West Springs Street i gampws West Haven System Gofal Iechyd VA Connecticut ar Orffennaf 20, 2021. Yn y pen draw, pan agorodd y dynion y pibellau, sibrydodd stêm trwy'r bibell 6 modfedd, ac roedd y pwysau mor fawr fel bod y flange threaded i waelod y dropper fertigol torri'n bedwar darn, chwythu stêm i mewn i'r room.Report. Derbyniwyd adroddiad ymchwiliad VA, a ryddhawyd ar Ebrill 15, gan Gofrestrfa New Haven trwy gais Rhyddid Gwybodaeth. Mae'r holl enwau personél wedi'u golygu. Arweiniodd y digwyddiad at adolygiad o fethiant West Haven Virginia, gan arwain at naw hysbysiad OSHA a galwadau ar y Gyngres i ailadeiladu'r ganolfan feddygol. Yn ôl yr adroddiad, dechreuodd y gadwyn o ddigwyddiadau ym mis Hydref neu fis Tachwedd 2020, pan hysbyswyd diogelwch Virginia am ollyngiad mewn ystafell storio yn Adeilad 22, ger diwedd y brif ffordd wrth fynedfa Campbell Avenue.Ar Dachwedd 6, y roedd angen i'r adran blymio ynysu'r ager o'r adeilad er mwyn lleihau asbestos. Cwblhawyd gwaith lleihau ar Dachwedd 9, ac mae stêm yn parhau i fod i ffwrdd. Ar Dachwedd 13, cwblhaodd preswylydd Danbury a chontractwr Danbury, Mulvaney Mechanical, y cydosodwr stêm O'Donnell atgyweiriadau i'r gollyngiad am 7:45 am Am 8:00, mae Sims, cyn-filwr o'r Navy Seabees a phreswylydd o Aberdaugleddau, yn hysbysu ei oruchwyliwr ei fod yn bwriadu troi stêm yn ôl. Croesodd y tri dyn stryd i'r adeilad, ond gofynnwyd i oruchwylydd Sims agor ystafell ar wahân yn Adeilad 22, meddai'r adroddiad. Dywedir bod O'Donnell a Sims wedi mynd ymlaen i ystafell beiriannau'r islawr yn Adeilad 22 i droi'r ystafell beiriannau ymlaen. falf stêm. Am oddeutu 8:10, dywedodd yr adroddiad, "Clywodd goruchwyliwr y system cyfleustodau glec uchel a gwelodd ffrwd o stêm yn dod allan o'r grisiau sy'n arwain at yr ystafell beiriannau. Cofnodwyd colli pwysau stêm ... yn y ffatri boeler. . … tymheredd uchel Sbardunodd y larwm larwm tân, a gadawodd arbenigwr diogelwch ar unwaith i ymchwilio i'r larwm yr adroddwyd amdano yn Adeilad 22. Yn ogystal, tua'r amser hwn, anafwyd y goruchwyliwr systemau cyfleustodau a gweithiwr cyfleuster arall wrth geisio mynd i mewn i ystafell fecanyddol yr islawr ." Caewyd gwaith boeler Virginia, ac ymatebodd Adran Dân West Haven, Heddlu Talaith Virginia ac ymatebwyr cyntaf. "Ar ôl i'r pwysau stêm a'r tymheredd yn yr ystafell ostwng, roedd personél brys yn gallu mynd i mewn i'r ystafell, ond erbyn hyn roedd y goruchwyliwr siop plymio a'r contractwr mecanyddol wedi marw," meddai'r adroddiad.Until tua 1:00 pm; tua 2:15, cymerwyd y dioddefwr i ffwrdd. Canfu ymchwiliad i'r VA gan y Gwasanaethau Technegol Cymhwysol yn Marietta, Georgia, fod rhyddhau stêm wedi'i gynhesu mor bwerus fel na allai dau ddyn a geisiodd wthio'r drws i'r ystafell 8-wrth-12 troedfedd agor. fe wnaethon nhw sgaldio ei droed o'r dŵr poeth, meddai'r adroddiad. Delwedd gan Adran Materion Cyn-filwyr yr Unol Daleithiau "West Haven Steam Rupture, Bwrdd Ymchwilio Ymchwiliad" memo adroddiad, dyddiedig Ebrill 15, 2021, yn dangos "Cyfluniad Pibellau - Amser Ymchwilio." "Pan fethodd y fflans haearn bwrw, roedd y brif linell stêm 6" yn gallu draenio i'r ystafell," meddai'r adroddiad. "Roedd yr ystafell dan bwysau â stêm pan ddechreuodd stêm lifo i'r ystafell o'r llinell stêm anghyfyngedig. yn creu miloedd o bunnoedd o rym y tu mewn i'r drws, gan ei orfodi i gau. Ar y pwynt hwn, mae'n amhosibl agor y drws heb offer trwm." Y cyfnod o bythefnos rhwng yr adroddiad cyntaf am y gollyngiad stêm yn Adeilad 22 a dyddiad y ddamwain, ynghyd â phibellau diferu wedi'u gosod yn amhriodol, oedd achos tebygol y farwolaeth, meddai'r adroddiad. Mae'r stêm wedi'i gau i lawr, "gan arwain at groniad mawr o gyddwysiad ac oeri'r pibellau, a allai fod. wedi bod yn ffactor yn y ddamwain," meddai. Gyda thua thri chwarter galwyn o ddŵr yn y peiriant gollwng, nid oes angen falf draen na draen. y dropper a dylai fod wedi'i weldio, nid ei edafu, i'r bibell. Mae'r flanges rhwygo ar ôl "foment effaith uchel nodweddiadol o morthwyl dŵr," meddai'r adroddiad.Water morthwyl yn ton sioc hydrolig a achosir gan ddŵr neu stêm yn cael eu gorfodi yn sydyn i stopio neu newid cyfeiriad ac yna slamio yn erbyn falf neu rwystr arall. Fel arfer caiff ei achosi gan grynhoad dŵr yn y pibellau stêm. Pan fydd y falf yn agor a stêm yn mynd i mewn i'r pibellau yn yr ystafell fecanyddol, mae'n taro'r dŵr oerach yn y peiriant gollwng gyda chanlyniadau dinistriol." Gall y llif stêm newydd hwn achosi gwresogi sydyn a fflachio cyddwysiad llonydd neu heb ei dynnu mewn unrhyw ran o'r prif stêm heb ei ddraenio. pibellau," meddai'r adroddiad. ” a “yw achos mwyaf tebygol methiant sydyn fflansau haearn bwrw llwyd”. “Profodd y fflans darged fethiant gorlwytho oherwydd llwyth y tu hwnt i’r hyn y gallai ei drin,” dywed yr adroddiad. Delwedd o adroddiad Adran Materion Cyn-filwyr yr UD Ebrill 15, 2021 "West Haven Steam Rupture, Bwrdd Ymchwilio" memo adroddiad yn dangos "difrod fflans" yn Adeilad 22. "Yr amser a aeth heibio rhwng mynd i mewn i'r gofod ac agor y falfiau i'r safle y daethant o hyd iddo yn nodi na chafodd y system ei hail-egnïo'n iawn. "Mae gweithwyr wedi agor 75% o falf stêm #1. Fe wnaethant hefyd agor y falf bêl sydd wedi'i lleoli ar hidlydd llinell dychwelyd cyddwysiad y brif linell stêm," meddai'r adroddiad. Roedd dwy falf arall ar agor hefyd, un 5% i 6%, agorodd y llall 11%. Delwedd gan Adran Materion Cyn-filwyr yr Unol Daleithiau "West Haven Steam Rupture, Bwrdd Ymchwilio" memo adroddiad, dyddiedig Ebrill 15, 2021, yn dangos "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Dylai agor y falf bêl roi adborth ar unwaith i weithwyr ar ffurf llif stêm a llif cyddwysiad i brofi ei fod yn gweithio," meddai'r ymchwilwyr. msgstr "Mae union ddilyniant pob falf yn agor yn aneglur, ond mae'n well agor y llinell gyddwysiad yn gyntaf." Falf bêl fach." Fodd bynnag, er bod yr adroddiad yn nodi y bydd agor y falf bêl yn draenio cyddwysiad o'r llinell neu'n uwch, ni fydd yn draenio'r holl ddŵr yn y llinell drip" ac mae'r rhan hon o'r brif linell stêm yn dal i gynnwys 3 /4 galwyn o gyddwysiad." Dywedodd yr adroddiad fod y gwaith plymwr yn Adeilad 22 wedi torri codau lluosog. Ni chaniateir fflansau haearn bwrw mwyach ar systemau pibellau stêm o dan y codau hyn, ond nid ydynt yn cael eu gwahardd gan godau VA neu ASME, dywedodd yr adroddiad. Nid yw'n dystiolaeth bod Virginia wedi cyfarwyddo unrhyw un yn y gorffennol i dynnu neu ailosod y fflans," meddai. Yn ogystal, gosodwyd trap stêm yn rhy agos at waelod y bibell ddiferu, "falf glöyn byw yw'r falf ynysu, sef Ni chaniateir o dan y cod VA," meddai'r adroddiad. Problem arall, meddai'r adroddiad, oedd "anallu i ynysu unrhyw un o'r tair prif linell stêm, gan ei gwneud yn amhosibl i'r ffatri boeler sicrhau diogelwch y gwaith boeler cyfan" . ymlaen gan unrhyw un heblaw'r sawl a'i diffoddodd. Yn ôl yr adroddiad: “Darganfuwyd clo a chadwyn VA yn y gofod ger falf yr ystafell, sy’n nodi y gallai’r system fod wedi’i chloi. Fodd bynnag, nid oes unrhyw logiau tagio cloi allan (LOTO), hawlenni na gweithdrefnau LOTO ar gyfer y system. Nid oes unrhyw chwiliadau swyddfa wedi dod o hyd i foncyffion na gweithdrefnau LOTO ar gyfer y falfiau neu'r adeiladau hyn." Methodd cyfathrebu rhwng diogelwch, plymio a pheirianneg hefyd: "Ni hysbyswyd y ffatri boeler am y cau hwn, ac ni chafodd ei hysbysu ychwaith am gau parhaus. Nid yw'n glir a oedd arweinyddiaeth peirianneg neu ddiogelwch yn ymwybodol o'r diwrnod hwn. gwaith ar y gweill," nododd yr adroddiad. "Nid oedd y tîm yn gallu penderfynu pam fod y contractwr yn yr ystafell. Ni chanfu'r tîm unrhyw dystiolaeth o gloi ychwanegol a osodwyd gan y contractwr." Ar Fai 12, cyhoeddodd OSHA naw hysbysiad ynghylch amodau gwaith anniogel neu afiach yn Connecticut, gan gynnwys hysbysu gweithredwyr gweithfeydd boeleri i allgofnodi / tagio ar linellau cynhyrchu; methu â hysbysu Mulvaney Mecanyddol o'i weithdrefnau LOTO; neu ddiffodd offer yn drefnus" fel y gellir draenio cyddwysiad o'r system. Dywedodd "nid yw gweithdrefnau wedi'u datblygu, eu dogfennu a'u defnyddio i reoli ynni a allai fod yn beryglus" neu'r dechnoleg a ddefnyddir i weithredu'r falf. Yn ogystal, canfu OSHA nad oedd y VA yn sicrhau bod y gweithle yn rhydd o beryglon a allai arwain at farwolaeth neu anaf, ac nad oedd goruchwylwyr wedi'u hyfforddi ar sut i adnabod a lleihau peryglon o fewn eu maes cyfrifoldeb. Delwedd gan Adran Materion Cyn-filwyr yr Unol Daleithiau "West Haven Steam Rupture, Bwrdd Ymchwilio" memo adroddiad, dyddiedig Ebrill 15, 2021, yn dangos "Steam Line Schematic, Islawr 22." Cyfeiriodd OSHA at dri achos o dorri rheolau yn flaenorol yn 2015: Gwirio gweithdrefnau rheoli ynni o leiaf unwaith y flwyddyn; methu â darparu hyfforddiant ar ôl gosod falf llinell stêm newydd yn Adeilad 22; a methu ag atodi offer LOTO personol wrth grwpio offer LOTO gan weithwyr. “Gellid bod wedi osgoi’r marwolaethau hyn pe bai cyflogwyr yn dilyn safonau diogelwch a gynlluniwyd i atal stêm rhag cael ei ryddhau’n afreolus,” meddai cyfarwyddwr rhanbarthol OSHA, Steven Biassi, ar y pryd. ”Yn anffodus, nid oedd yr amddiffyniadau adnabyddus hyn ar waith a chollodd dau weithiwr eu bywydau. yn ddiangen." Mae mynedfa Campbell Avenue i gampws West Haven System Gofal Iechyd VA Connecticut, a dynnwyd ar 20 Gorffennaf, 2021. Dywedodd Pamela Redmond, llefarydd ar ran Canolfan Feddygol West Haven yn Virginia, mewn e-bost bod system Virginia yn Connecticut "wedi bod mewn cyflwr o fflwcs ers digwyddiadau trasig Tachwedd 13, 2020. Mae gwaith caled wedi'i wneud i wella diogelwch a gwnaed diweddariadau mawr i weithdrefnau diogelwch." Campws West Haven System Gofal Iechyd VA Connecticut fel y'i gwelwyd o Spring Street ar 20 Gorffennaf, 2021. Mae Gwasanaethau Rheoli Cyfleusterau "yn y broses o ailgynllunio neu ddatgymalu'r system stêm yn Adeilad 22. Unwaith y bydd y system newydd wedi'i gosod, bydd LO/TO newydd bydd y weithdrefn yn cael ei datblygu," ysgrifennodd. Dywedodd hefyd: “Ar 20 Rhagfyr, 2020, gosodwyd system falf cau a gwaedu dwbl yn y gwaith boeler ym mhrif bibell stêm Adeilad 22 lle digwyddodd y ddamwain. Mae'r system falf newydd yn caniatáu rhyddhau ynni sydd wedi'i storio neu ynni dros ben, er enghraifft o'r system dŵr cyddwys sy'n cael ei ollwng o'r Redmond, dywedodd fod dau adeilad mawr yn mynd trwy brosiectau uwchraddio stêm, a bod y system wedi'i chontractio i ddisodli'r trapiau stêm yn ei Adeilad 22. “Mae Talaith Virginia Connecticut yn parhau i weithio’n agos gyda’n swyddfa ranbarthol, Gweinyddiaeth Iechyd y Cyn-filwyr ac OSHA i sicrhau diogelwch pawb yn ein lleoliadau gofal,” ysgrifennodd Redmond. Dywedodd y Seneddwr Richard Blumenthal, D-Conn., aelod o Bwyllgor Materion Cyn-filwyr Senedd yr Unol Daleithiau, ei fod yn eiriol dros gronfa seilwaith i "ailadeiladu ac ailadeiladu cyfleuster West Haven Virginia" a sawl ysbyty arall yn Virginia ledled y wlad. Mae cynllun swyddi Americanaidd $2.65 triliwn yr Arlywydd Joe Biden yn cynnwys $18 biliwn i foderneiddio ysbytai a chlinigau VA. "Dim ond y gwaethaf o fethiannau seilwaith diweddar oedd trasiedi 13 Tachwedd," meddai Blumenthal. “Mae'r adroddiad hwn yn argyhoeddiadol iawn; mae'n argyhoeddiadol nid yn unig [gan amlygu] diffygion yn y cyfleusterau presennol, ond hefyd y brys i adnewyddu adeiladau a dod â strwythurau i mewn i'r 21ain ganrif, yn hytrach na defnyddio dulliau gwell yn unig. Lan ac atebion tymor byr eraill i glytio'r diffygion. Dylai Virginia fuddsoddi mewn strwythur cwbl newydd. ” Dywedodd Blumenthal fod angen ailadeiladu Canolfan Feddygol West Haven yn Virginia, ond ni allai amcangyfrif yn gyhoeddus faint fyddai hynny'n ei gostio." Rwyf wedi siarad yn bersonol ag Ysgrifennydd Materion Cyn-filwyr Dennis McDonough ar sawl achlysur, ac mae'n ymwybodol iawn o'r angen am gweithredu brys," meddai.