Informe: ¿Qué pasó el día que dos trabajadores murieron en West Haven, Virginia?

Campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street el 20 de julio de 2021. Westport: una investigación federal encontró que el 13 de noviembre de 2020, una simple brida de hierro fundido en una línea de vapor envejecida en un edificio del Centro Médico de Asuntos de Veteranos de repente Se rompió en cuatro pedazos, liberando vapor a alta presión y matando a dos hombres. La investigación del VA sobre el accidente relató los acontecimientos de la mañana y describió cómo Joseph O'Donnell, un contratista contratado para reparar la fuga en la tubería, entró al sótano del Edificio 22 después de la reparación, acompañado por Euel Sims Jr., el plomero. supervisor, y La falla del equipo y las medidas de seguridad que llevaron a sus muertes. Desde entonces, Virginia ha realizado o planificado muchos cambios, incluido un proyecto de mejora del vapor. Pero el informe dice que los factores que contribuyeron al incidente de 2020 incluyeron tuberías viejas que ya no cumplían con los estándares de materiales actuales, válvulas y tuberías instaladas incorrectamente que provocaron agua estancada y supuestamente no seguir los procedimientos para mantener seguros a los hombres. La entrada de West Springs Street del campus de West Haven del Sistema de Atención Médica de VA Connecticut, fotografiada el 20 de julio de 2021. Finalmente, cuando los hombres abrieron las tuberías, el vapor zumbó a través de la tubería de 6 pulgadas y la presión fue tan grande que la brida roscado al fondo del gotero vertical se partió en cuatro pedazos, soplando vapor a la habitación.Informe. El informe de investigación del VA, publicado el 15 de abril, fue obtenido por el Registro de New Haven a través de una solicitud de Libertad de Información. Todos los nombres del personal han sido editados. El incidente llevó a una revisión del fracaso de West Haven Virginia, lo que resultó en nueve avisos de OSHA y llamados al Congreso para reconstruir el centro médico. Según el informe, la cadena de eventos comenzó en octubre o noviembre de 2020, cuando la seguridad de Virginia fue informada de una fuga en una sala de almacenamiento en el Edificio 22, cerca del final de la carretera principal en la entrada de Campbell Avenue. Se requirió que el departamento de plomería aislara el vapor del edificio para reducir el asbesto. El trabajo de reducción se completó el 9 de noviembre y el vapor permanece apagado. El 13 de noviembre, el ensamblador de vapor Mulvaney Mechanical, residente de Danbury y contratista de Danbury, O'Donnell, completó las reparaciones de la fuga a las 7:45 am. A las 8:00, Sims, un veterano de Navy Seabees y residente de Milford, informa a su supervisor que tiene la intención de devolver el vapor. Los tres hombres cruzaron una calle hacia el edificio, pero al supervisor de Sims se le pidió que abriera una habitación separada en el Edificio 22, según el informe. Según los informes, O'Donnell y Sims se dirigieron a la sala de máquinas del sótano en el Edificio 22 para encender el válvula de vapor. Aproximadamente a las 8:10, el informe decía: "El supervisor del sistema de servicios públicos escuchó un fuerte golpe y vio una corriente de vapor saliendo de la escalera que conducía a la sala de máquinas. La pérdida de presión de vapor... se registró en la planta de calderas. ... alta temperatura La alarma activó una alarma de incendio y un especialista en seguridad salió inmediatamente para investigar la alarma reportada en el Edificio 22. Además, alrededor de este momento, el supervisor de sistemas de servicios públicos y otro empleado de la instalación resultaron heridos al intentar ingresar a la sala de máquinas del sótano. ". La planta de calderas de Virginia fue cerrada y el Departamento de Bomberos de West Haven, la Policía Estatal de Virginia y los socorristas respondieron. "Después de que la presión del vapor y la temperatura en la habitación disminuyeron, el personal de emergencia pudo ingresar a la habitación, pero para entonces el supervisor del taller de plomería y el contratista mecánico estaban muertos", dice el informe. Hasta aproximadamente la 1:00 pm; Aproximadamente a las 2:15, se llevaron a la víctima. Una investigación del VA realizada por Applied Technical Services en Marietta, Georgia, encontró que la liberación de vapor sobrecalentado era tan poderosa que dos hombres que intentaron abrir la puerta de la habitación de 8 por 12 pies no pudieron. Uno de Le quemaron el pie con el agua caliente, según el informe. Imagen del memorando del informe "Ruptura de vapor de West Haven, Junta de Investigación de la Junta de Investigación" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., fechado el 15 de abril de 2021, que muestra la "Configuración de la tubería: momento de la investigación". "Cuando falló la brida de hierro fundido, la línea principal de vapor de 6" pudo drenar hacia la habitación", dice el informe. "La habitación fue presurizada con vapor cuando el vapor comenzó a fluir hacia la habitación desde la línea de vapor sin restricciones. Esta presión crea miles de libras de fuerza en el interior de la puerta, obligándola a cerrarse. En este punto, es imposible abrir la puerta sin equipo pesado". El período de dos semanas entre el primer informe de la fuga de vapor en el Edificio 22 y la fecha del accidente, combinada con tuberías de goteo instaladas incorrectamente, fue la causa probable de la muerte, según el informe. El vapor se cerró, "lo que resultó en una gran acumulación de condensado y enfriamiento de las tuberías, lo que puede han sido un factor en el accidente", dijo. Con aproximadamente tres cuartos de galón de agua en el gotero, no se requiere drenaje ni válvula de drenaje. Los investigadores dijeron que la brida agrietada estaba unida a una brida ciega al final del el gotero y debería haber sido soldado, no roscado, al tubo. Las bridas se rompieron después de "un típico momento de alto impacto de golpe de ariete", según el informe. El golpe de ariete es una onda de choque hidráulica causada por el agua o el vapor que repentinamente se fuerza a detenerse o cambiar de dirección y luego se golpea contra una válvula u otro obstáculo. Suele estar provocado por la acumulación de agua en las tuberías de vapor. Cuando la válvula se abre y el vapor ingresa a la tubería en la sala de máquinas, golpea el agua más fría en el gotero con consecuencias devastadoras. "Este flujo de vapor renovado puede causar calentamiento repentino y evaporación del condensado estancado o no eliminado en cualquier porción no drenada del vapor principal. tuberías", dice el informe. ” y “es la causa más probable de falla repentina de las bridas de fundición gris”. "La brida objetivo experimentó una falla por sobrecarga debido a una carga más allá de lo que podía soportar", afirma el informe. Imagen del memorando del informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. del 15 de abril de 2021 que muestra "daños en las bridas" en el Edificio 22. "El tiempo transcurrido entre entrar al espacio y abrir las válvulas a la posición que encontraron". indica que el sistema no fue reenergizado adecuadamente. Este tipo de sistema requiere un equilibrio lento y gradual de temperatura y presión", señaló. "Los trabajadores abrieron el 75% de la válvula de vapor número 1. También abrieron la válvula de bola ubicada en el filtro de la línea de retorno de condensado de la línea principal de vapor", dice el informe. También estaban abiertas otras dos válvulas, una del 5% al ​​6% y la otra del 11%. Imagen del memorando del informe "Ruptura de vapor de West Haven, Junta de investigación" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., fechado el 15 de abril de 2021, que muestra "Conexión de tubería roscada, fondo de goteo". "La apertura de la válvula de bola debería proporcionar información inmediata a los trabajadores en forma de flujo de vapor y flujo de condensado para demostrar que está funcionando", dijeron los investigadores. "La secuencia exacta en la que se abre cada válvula no está clara, pero es mejor abrir primero la línea de condensado". Válvula de bola pequeña." Sin embargo, si bien el informe indica que abrir la válvula de bola drenará el condensado de la línea o superior, no drenará toda el agua en la línea de goteo "y esta área de la línea de vapor principal todavía contiene 3 /4 galones de condensado". El informe decía que las tuberías del Edificio 22 violaban múltiples códigos. Las bridas de hierro fundido ya no están permitidas en los sistemas de tuberías de vapor según estos códigos, pero no están prohibidas por los códigos VA o ASME, decía el informe. "Hay "No hay evidencia de que Virginia haya ordenado a nadie en el pasado que retire o reemplace la brida", dijo. Además, se instaló una trampa de vapor demasiado cerca del fondo del tubo de goteo, "la válvula de aislamiento es una válvula de mariposa, que es "No está permitido según el código VA", decía el informe. Otro problema, según el informe, era "la incapacidad de aislar cualquiera de las tres líneas principales de vapor, lo que hacía imposible que la planta de calderas garantizara la seguridad de toda la planta de calderas". Campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street el 20 de julio de 2021. Los investigadores también acusaron al VA de carecer de procedimientos diseñados para proteger a los trabajadores en situaciones de materiales peligrosos. Un sistema de bloqueo y etiquetado evita que el vapor regrese. encendido por cualquier otra persona que no sea la persona que lo apagó. Según el informe: “Se encontraron un candado VA y una cadena en el espacio cerca de la válvula de la habitación, lo que indica que es posible que el sistema haya estado bloqueado. Sin embargo, no existen registros, permisos ni procedimientos LOTO para el sistema. Ninguna búsqueda en la oficina ha encontrado registros o procedimientos LOTO para estas válvulas o edificios". La comunicación entre seguridad, plomería e ingeniería también falló: "La planta de calderas no fue notificada de este cierre, ni tampoco de un cierre continuo. No está claro si los líderes de ingeniería o los de seguridad estaban al tanto de este día. "El trabajo está en progreso", señaló el informe. "El equipo no pudo determinar por qué el contratista estaba en la sala. El equipo no encontró evidencia de bloqueo adicional impuesto por el contratista." El 12 de mayo, OSHA emitió nueve avisos sobre condiciones de trabajo inseguras o insalubres en Connecticut, incluida la notificación a los operadores de plantas de calderas para que cerraran sesión o etiquetaran las líneas de producción; no informaron a Mulvaney. Mecánico de sus procedimientos LOTO; o apagado ordenado del equipo" para que el condensado pueda ser drenado del sistema. Dijo que "no se han desarrollado, documentado ni utilizado procedimientos para controlar la energía potencialmente peligrosa" o la tecnología utilizada para operar la válvula. Además, OSHA encontró que el VA no garantizaba que el lugar de trabajo estuviera libre de peligros que pudieran provocar la muerte o lesiones, y que los supervisores no estaban capacitados sobre cómo reconocer y reducir los peligros dentro de su área de responsabilidad. Imagen del memorando del informe "Ruptura de vapor de West Haven, Junta de investigación" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., fechado el 15 de abril de 2021, que muestra el "Esquema de la línea de vapor, sótano 22". OSHA citó previamente tres violaciones en 2015: verificar los procedimientos de control de energía al menos una vez al año; no brindar capacitación después de instalar una nueva válvula de línea de vapor en el Edificio 22; y no conectar el equipo LOTO personal al equipo LOTO grupal por parte de los empleados. "Estas muertes podrían haberse evitado si los empleadores hubieran seguido las normas de seguridad diseñadas para evitar la liberación incontrolada de vapor", dijo en ese momento el director regional de OSHA, Steven Biassi. "Lamentablemente, estas conocidas protecciones no estaban en su lugar y dos trabajadores perdieron la vida". innecesariamente." La entrada de Campbell Avenue del campus de West Haven del Sistema de Atención Médica de VA Connecticut, fotografiada el 20 de julio de 2021. Pamela Redmond, portavoz del Centro Médico West Haven en Virginia, dijo en un correo electrónico que el sistema de Virginia en Connecticut "ha estado en una Estado de cambio desde los trágicos acontecimientos del 13 de noviembre de 2020. Se ha trabajado arduamente para mejorar la seguridad y se han realizado importantes actualizaciones a los procedimientos de seguridad". El campus de VA Connecticut Healthcare System West Haven visto desde Spring Street el 20 de julio de 2021. Facilities Management Services "está en el proceso de rediseñar o desmantelar el sistema de vapor en el Edificio 22. Una vez instalado el nuevo sistema, se instalará un nuevo LO/TO se desarrollará el procedimiento", escribió. También dijo: “El 20 de diciembre de 2020, se instaló un sistema de doble válvula de cierre y purga en la planta de calderas en la tubería principal de vapor del Edificio 22 donde ocurrió el accidente. El nuevo sistema de válvulas permite la liberación de energía almacenada o excedente, por ejemplo del sistema de agua condensada descargada desde Redmond, dijo que dos edificios importantes están experimentando proyectos de mejora de vapor, y el sistema ha sido contratado para reemplazar las trampas de vapor en su Edificio 22. "El estado de Virginia Connecticut continúa trabajando estrechamente con nuestra oficina regional, la Administración de Salud de Veteranos y OSHA para garantizar la seguridad de todos en nuestros lugares de atención", escribió Redmond. El senador Richard Blumenthal, demócrata por Connecticut, miembro del Comité de Asuntos de Veteranos del Senado de los Estados Unidos, dijo que está abogando por un fondo de infraestructura para "reconstruir y reconstruir las instalaciones de West Haven Virginia" y varios otros hospitales de Virginia en todo el país. El plan de empleo estadounidense de 2,65 billones de dólares del presidente Joe Biden incluye 18 mil millones de dólares para modernizar los hospitales y clínicas de VA. "Si bien la edad promedio en los hospitales privados de EE. UU. es de aproximadamente 11 años, la edad promedio en la cartera de hospitales de VA es de 58 años", decía la hoja informativa de la Casa Blanca. "La tragedia del 13 de noviembre fue simplemente la peor de las recientes fallas de infraestructura", dijo Blumenthal. “Este informe es extremadamente persuasivo; Es convincente no sólo [destacando] las deficiencias en las instalaciones existentes, sino también la urgencia de renovar los edificios y llevar las estructuras al siglo XXI, en lugar de simplemente utilizar mejores métodos. Lan y otras soluciones a corto plazo para corregir las fallas. Virginia debería invertir en una estructura completamente nueva”. Blumenthal dijo que el Centro Médico West Haven en Virginia necesita ser reconstruido, pero no pudo estimar públicamente cuánto costaría. "He hablado personalmente con el Secretario de Asuntos de Veteranos, Dennis McDonough, en múltiples ocasiones, y él es muy consciente de la necesidad de medidas urgentes", afirmó.