Skýrsla: Hvað gerðist daginn sem tveir starfsmenn létust í West Haven, Virginíu

West Haven háskólasvæði VA Connecticut Health Care System, séð frá West Springs Street 20. júlí 2021. Westport - Alríkisrannsókn leiddi í ljós að 13. nóvember 2020 var skyndilega einföld steypujárnsflans í öldrunargufu í byggingu Veterans Affairs Medical Center. brotnaði í fjóra hluta, sleppti háþrýstingsgufu og drap tvo menn deyja. Rannsókn VA á slysinu rifjaði upp atburði morgunsins og lýsti því hvernig Joseph O'Donnell, verktaki sem ráðinn var til að gera við lekann í leiðslunni, fór inn í kjallara byggingar 22 eftir viðgerðina, í fylgd Euel Sims Jr., pípulagna. umsjónarmaður, og Bilun í búnaði og öryggisráðstöfunum sem leiddu til dauða þeirra. Síðan þá hefur Virginia gert eða skipulagt margar breytingar, þar á meðal gufuuppfærsluverkefni. En skýrslan sagði að þættir sem áttu þátt í atvikinu 2020 væru pípulagnir sem væru gamlar og uppfylltu ekki lengur gildandi efnisstaðla, rangt uppsettar lokar og rör sem leiða til stöðnunar vatns og að sögn ekki að fylgja verklagsreglum til að halda mönnum öruggum. West Springs Street inngangur VA Connecticut Health Care System West Haven háskólasvæðisins, ljósmyndaður 20. júlí 2021. Að lokum, þegar mennirnir opnuðu rörin, þeyttist gufa í gegnum 6 tommu rörið og þrýstingurinn var svo mikill að flansinn snittari í botn lóðrétta dropateljarans brotnaði í fjóra hluta, blása gufu inn í herbergið.Skýrsla. VA rannsóknarskýrslan, gefin út 15. apríl, var fengin af New Haven Registry með beiðni um frelsi upplýsinga. Öllum starfsmannanöfnum hefur verið breytt. Atvikið leiddi til endurskoðunar á bilun West Haven Virginia, sem leiddi til níu OSHA tilkynninga og ákalla þingið um að endurreisa læknastöðina. Samkvæmt skýrslunni hófst atburðarásin í október eða nóvember 2020, þegar öryggisgæslunni í Virginíu var tilkynnt um leka í geymslu í byggingu 22, nálægt enda þjóðvegarins við innganginn á Campbell Avenue. Þann 6. nóvember sl. pípulagningadeild þurfti að einangra gufuna frá byggingunni til að draga úr asbesti. Vinnum við að draga úr asbesti var lokið 9. nóvember og gufa er enn slökkt. Þann 13. nóvember lauk Danbury íbúi og Danbury verktaki Mulvaney Mechanical gufusamsetningaraðilinn O'Donnell viðgerð á lekanum klukkan 7:45 Klukkan 8:00 tilkynnir Sims, fyrrum hermaður Navy Seabees og íbúi í Milford, yfirmanni sínum að hann ætli að snúa gufu til baka. Þrír mennirnir fóru yfir götu að byggingunni, en umsjónarmaður Sims var beðinn um að opna sérstakt herbergi í byggingu 22, segir í skýrslunni. O'Donnell og Sims héldu áfram í kjallara vélaherbergið í byggingu 22 til að kveikja á gufuventill. Um klukkan 8:10 sagði í skýrslunni: "Umsjónarmaður veitukerfisins heyrði mikinn hvell og sá gufustraum koma út úr stigaganginum sem leiðir að vélaherberginu. Tap á gufuþrýstingi ... var skráð í katlaverksmiðjunni. … hár hiti Viðvörunin kveikti á brunaviðvörun og öryggissérfræðingur fór strax til að rannsaka viðvörunina sem tilkynnt var um í byggingu 22. Að auki slösuðust umsjónarmaður veitukerfisins og annar starfsmaður aðstöðunnar þegar þeir reyndu að komast inn í vélbúnaðarherbergið í kjallaranum. ." Katlaverksmiðjunni í Virginíu var lokað og slökkviliðið í West Haven, lögreglunni í Virginia fylki og fyrstu viðbragðsaðilar brugðust við. "Eftir að gufuþrýstingur og hiti í herberginu lækkaði, gat neyðarstarfsmenn farið inn í herbergið, en á þessum tíma voru umsjónarmaður pípulagningaverksmiðjunnar og vélaverktaki látnir," sagði í skýrslunni. Þar til um kl. um klukkan 2:15 var fórnarlambið flutt á brott. Rannsókn á VA á vegum Applied Technical Services í Marietta, Georgíu, leiddi í ljós að losun ofhitaðrar gufu var svo öflug að tveir menn sem reyndu að opna hurðina að 8 x 12 feta herberginu gátu það ekki. þeir skelltu fæti hans úr heita vatninu, sagði í skýrslunni. Mynd frá bandaríska ráðuneyti vopnahlésdaga, „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ skýrslu minnisblað, dagsett 15. apríl 2021, sem sýnir „Pipe Configuration – Time of Investigation“. „Þegar steypujárnsflansinn bilaði gat 6" aðalgufulínan tæmdst inn í herbergið," segir í skýrslunni. „Herbergið var þrýst á gufu þegar gufa byrjaði að streyma inn í herbergið frá ótakmörkuðu gufulínunni. Þessi þrýstingur skapar þúsunda punda afl á innanverðri hurðinni, sem neyðir hana til að loka. Á þessum tímapunkti er ómögulegt að opna hurðina án þungra tækja." og dagsetning slyssins, ásamt óviðeigandi uppsettum droprörum, var líkleg orsök dauðans, segir í skýrslunni. Það hefur verið lokað fyrir gufuna, "sem hefur í för með sér mikla uppsöfnun þéttivatns og kæling á rörunum, sem gæti hafa verið þáttur í slysinu," sagði þar. Með um það bil þrjá fjórðu lítra af vatni í dropanum þarf hvorki frárennslis- né frárennslisloka. Rannsakendur sögðu að sprunginn flans hafi verið festur við auðan flans í lok kl. droparanum og hefði átt að vera soðið, ekki snittað, við rörið. Flansarnir sprungu eftir "venjulegt höggstund af vatnshamri," sagði í skýrslunni. Vatnshamar er vökvahöggbylgja af völdum vatns eða gufu sem skyndilega neyddist til að stöðva eða breyta um stefnu og síðan skellt á loka eða aðra hindrun. Það stafar venjulega af uppsöfnun vatns í gufupípunum. Þegar lokinn opnast og gufa fer inn í pípurnar í vélrænu herberginu rekst hún á kaldara vatnið í dropanum með hrikalegum afleiðingum." Þetta endurnýjaða gufuflæði getur valdið skyndilegri upphitun og blikkandi stöðnuðu eða ófjarlægðu þéttivatni í ótæmdum hluta aðalgufunnar. lagnir,“ segir í skýrslunni. " og "er líklegasta orsök skyndilegrar bilunar á gráum steypujárnsflansum". „Markflansinn varð fyrir ofhleðslubilun vegna álags umfram það sem hann þoldi,“ segir í skýrslunni. Mynd frá 15. apríl 2021 bandaríska öldungamálaráðuneytinu „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ skýrsluskýrslu sem sýnir „flansskemmdir“ í byggingu 22. „Tíminn sem leið frá því að fara inn í rýmið og opna lokana í þá stöðu sem þeir fundu gefur til kynna að kerfið hafi ekki verið rétt virkjað. Þessi tegund kerfis krefst hægfara og hægfara hita- og þrýstingsjafnvægis. "Starfsmenn hafa opnað 75% af gufuloka #1. Þeir opnuðu einnig kúluventilinn sem staðsettur er á aðalgufulínunni þéttivatnssíu," sagði í skýrslunni. Tveir aðrir lokar voru einnig opnir, annar 5% til 6%, hinn opnaði 11%. Mynd frá bandaríska öldungamálaráðuneytinu „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ skýrslu minnisblaði, dagsett 15. apríl 2021, sem sýnir „Þráður rörtenging, dreypibotn“. „Opnun kúluventilsins ætti að veita starfsmönnum tafarlausa endurgjöf í formi gufuflæðis og þéttivatnsflæðis til að sanna að það virki,“ sögðu rannsakendur. "Nákvæm röð þess sem hver loki opnast er óljós, en best er að opna þéttilínuna fyrst." Lítill kúluventill." Hins vegar, á meðan skýrslan segir að opnun kúluventilsins muni tæma þéttivatn úr línunni eða hærra, mun það ekki tæma allt vatnið í droplínunni "og þetta svæði í aðalgufulínunni inniheldur enn 3 /4 lítra af þéttivatni." Í skýrslunni segir að pípulagnir í byggingu 22 hafi brotið gegn mörgum reglum. Steypujárnsflansar eru ekki lengur leyfðir á gufulagnakerfi samkvæmt þessum kóða, en eru ekki bannaðar samkvæmt VA eða ASME kóða, sagði í skýrslunni." er engin sönnun þess að Virginia hafi beint neinum í fortíðinni að fjarlægja eða skipta um flansinn," sagði þar. Auk þess var gufugildra sett upp of nálægt botni droppípunnar, "einangrunarventillinn er fiðrildaventill, sem er ekki leyft samkvæmt VA kóðanum," sagði í skýrslunni. Annað vandamál, sagði skýrslan, væri "vanhæfni til að einangra einhverja af þremur aðalgufulínunum, sem gerir það ómögulegt fyrir katlaverksmiðjuna að tryggja öryggi allrar katlaverksmiðjunnar" VA Connecticut Health Care System's West Haven háskólasvæðið séð frá West Springs Street þann 20. júlí 2021. Rannsakendur sökuðu VA einnig um að skort væri á verklagsreglum sem ætlað er að vernda starfsmenn í hættulegum aðstæðum. kveikt af öðrum en þeim sem slökkti á henni. Samkvæmt skýrslunni: „VA læsing og keðja fundust í rýminu nálægt herbergislokanum, sem gefur til kynna að kerfið gæti hafa verið læst. Hins vegar eru engar LOTO-skrár, leyfi eða LOTO-aðferðir fyrir kerfið. Engar skrifstofuleitir hafa fundið LOTO loga eða verklagsreglur fyrir þessar lokar eða byggingar." Samskipti milli öryggis, pípulagna og verkfræði mistókust einnig: "Ketilverksmiðjunni var ekki tilkynnt um þessa stöðvun, né var tilkynnt um áframhaldandi stöðvun. Óljóst er hvort verkfræðiforysta eða öryggisgæslu hafi vitað af þessum degi. í vinnslu," segir í skýrslunni." Teymið gat ekki ákveðið hvers vegna verktakinn var í herberginu. Teymið fann engar vísbendingar um frekari læsingu sem verktakinn lagði fyrir." Þann 12. maí gaf OSHA út níu tilkynningar um óöruggar eða óheilbrigðar vinnuaðstæður í Connecticut, þar á meðal að tilkynna rekstraraðilum ketilverksmiðja um að skrá sig út/merkja út á framleiðslulínum; að láta Mulvaney ekki vita Vélrænn á LOTO verklagsreglum þess; eða skipulega lokun á búnaði" svo að hægt sé að tæma þéttivatn úr kerfinu. Það sagði "verklagsreglur hafa ekki verið þróaðar, skjalfestar og notaðar til að stjórna hugsanlega hættulegri orku" eða tækni sem notuð er til að stjórna lokanum. Að auki komst OSHA að því að VA tryggði ekki að vinnustaðurinn væri laus við hættur sem gætu leitt til dauða eða meiðsla og að yfirmenn væru ekki þjálfaðir í hvernig á að þekkja og draga úr hættum innan þeirra ábyrgðarsviðs. Mynd frá bandaríska öldungamálaráðuneytinu „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ skýrslu minnisblað, dagsett 15. apríl 2021, sem sýnir „Steam Line Schematic, Basement 22“. OSHA vitnaði áður í þrjú brot árið 2015: Athugun á orkustýringarferli að minnsta kosti árlega; að veita ekki þjálfun eftir að hafa sett upp nýjan gufulínuventil í byggingu 22; og að hafa ekki fest persónulegan LOTO búnað við hóp LOTO búnaðar eftir starfsmönnum. „Þessum banaslysum hefði verið hægt að forðast ef vinnuveitendur fylgdu öryggisstöðlum sem ætlað er að koma í veg fyrir stjórnlausa gufulosun,“ sagði Steven Biassi, svæðisstjóri OSHA, á sínum tíma. að óþörfu." Campbell Avenue inngangur VA Connecticut Health Care System West Haven háskólasvæðisins, ljósmyndaður 20. júlí 2021. Pamela Redmond, talskona West Haven Medical Center í Virginíu, sagði í tölvupósti að Virginia kerfið í Connecticut „hafi verið í straumhvörf síðan hinir hörmulegu atburðir 13. nóvember 2020. Mikil vinna hefur verið lögð í að bæta öryggi og miklar uppfærslur hafa verið gerðar á öryggisferlum.“ VA Connecticut Healthcare System West Haven háskólasvæðið, séð frá Spring Street þann 20. júlí 2021. Facilities Management Services "er í ferli við að endurhanna eða taka í sundur gufukerfið í byggingu 22. Þegar nýja kerfið hefur verið sett upp, nýtt LO/TO verklag verður þróað,“ skrifaði hún. Hún sagði einnig: „Þann 20. desember 2020 var tvöfalt lokunar- og útblásturslokakerfi sett upp í ketilverksmiðjunni í gufustofunni í byggingu 22 þar sem slysið varð. Nýja ventlakerfið leyfir losun á geymdri orku eða umframorku, til dæmis frá kerfisþéttu vatni sem losað er frá Redmond sagði að tvær helstu byggingar séu í gufuuppfærsluverkefnum og samið hefur verið við kerfið um að skipta um gufugildrur í byggingu 22. „Virginia Connecticut fylki heldur áfram að vinna náið með svæðisskrifstofunni okkar, Veterans Health Administration og OSHA til að tryggja öryggi allra á umönnunarstöðum okkar,“ skrifaði Redmond. Öldungadeildarþingmaðurinn Richard Blumenthal, D-Conn., meðlimur í málefnanefnd öldungadeildar Bandaríkjaþings, sagðist vera talsmaður fyrir innviðasjóði til að "endurbyggja og endurbyggja West Haven Virginia aðstöðuna" og nokkur önnur sjúkrahús í Virginíu víðs vegar um landið. 2,65 trilljón Bandaríkjadala áætlun Joe Biden Bandaríkjaforseta felur í sér 18 milljarða dala til að nútímavæða VA sjúkrahús og heilsugæslustöðvar." Þó að miðgildi aldurs á einkareknum sjúkrahúsum í Bandaríkjunum sé um 11, er miðgildi aldurs í sjúkrahúsasafni VA 58," sagði í upplýsingablaði Hvíta hússins. „Harmleikurinn 13. nóvember var bara sá versti af nýlegum bilunum í innviðum,“ sagði Blumenthal. „Þessi skýrsla er afar sannfærandi; það er ekki aðeins sannfærandi [að draga fram] annmarka á núverandi aðstöðu, heldur einnig hve brýnt er að endurnýja byggingar og koma mannvirkjum inn á 21. öldina, frekar en að nota bara betri aðferðir. Lan og aðrar skammtíma lagfæringar til að laga gallana. Virginia ætti að fjárfesta í alveg nýju skipulagi. Blumenthal sagði að endurreisa þyrfti West Haven læknastöðina í Virginíu, en hann gat ekki opinberlega áætlað hversu mikið það myndi kosta. brýnar aðgerðir,“ sagði hann.