Ziņojums: Kas notika dienā, kad Vestheivenā, Virdžīnijā, nomira divi strādnieki

VA Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Vestheivenas pilsētiņa, skatoties no Vestspringsstrītas 2021. gada 20. jūlijā. Vestporta — federālā izmeklēšana atklāja, ka 2020. gada 13. novembrī novecojošā tvaika līnijā Veterānu lietu medicīnas centra ēkā pēkšņi parādījās vienkāršs čuguna atloks. salauzts četrās daļās, izdalot augstspiediena tvaiku un nogalinot divus vīriešus. VA izmeklēšanā par negadījumu tika stāstīti rīta notikumi, aprakstot, kā Džozefs O'Donels, darbuzņēmējs, kas nolīgts cauruļvada noplūdes novēršanai, pēc remonta iekļuva 22. ēkas pagrabā, santehniķa Eiela Simsa juniora pavadībā. uzraugs, un Iekārtu un drošības pasākumu kļūme, kas izraisīja viņu nāvi. Kopš tā laika Virdžīnija ir veikusi vai plānojusi daudzas izmaiņas, tostarp tvaika jaunināšanas projektu. Taču ziņojumā teikts, ka 2020. gada negadījumu veicinājuši tādi faktori kā santehnika, kas bija novecojusi un vairs neatbilst pašreizējiem materiālu standartiem, nepareizi uzstādīti vārsti un caurules, kas noved pie ūdens stagnācijas, kā arī, iespējams, vīriešu drošības garantēšanas procedūru neievērošana. Vestspringsstrītas ieeja VA Connecticut Health Care System West Haven universitātes pilsētiņā, fotografēta 2021. gada 20. jūlijā. Galu galā, kad vīrieši atvēra caurules, pa 6 collu cauruli svilpoja tvaiks, un spiediens bija tik liels, ka atloks vītņots līdz vertikālā pilinātāja apakšai, kas sagrieza četrās daļās, pūšot tvaiku telpā.Ziņojums. VA izmeklēšanas ziņojumu, kas tika izdots 15. aprīlī, Ņūheivenas reģistrs ieguva, izmantojot informācijas brīvības pieprasījumu. Visi darbinieku vārdi ir rediģēti. Šis incidents izraisīja West Haven Virginia neveiksmes pārskatīšanu, kā rezultātā tika saņemti deviņi OSHA paziņojumi un aicinājumi Kongresam atjaunot medicīnas centru. Saskaņā ar ziņojumu notikumu ķēde sākās 2020. gada oktobrī vai novembrī, kad Virdžīnijas apsardze tika informēta par noplūdi 22. ēkas noliktavas telpā, netālu no galvenā ceļa beigām pie Campbell Avenue ieejas. santehnikas nodaļai bija nepieciešams izolēt tvaiku no ēkas, lai samazinātu azbesta daudzumu. Atbrīvošanas darbi tika pabeigti 9. novembrī, un tvaiki paliek izslēgti. 13. novembrī Denberijas iedzīvotājs un Denberijas darbuzņēmējs Mulvaney Mechanical tvaika montētājs O'Donnell pulksten 7:45 pabeidza noplūdes remontu. Pulksten 8:00 Sims, Navy Seabees veterāns un Milfordas iedzīvotājs, informē savu vadītāju, ka viņš plāno pagriezt tvaiku atpakaļ. Trīs vīrieši šķērsoja ielu uz ēku, bet Simsa uzraugam tika lūgts atvērt atsevišķu telpu ēkā 22, teikts ziņojumā. Tiek ziņots, ka O'Donels un Simss devās uz pagraba mašīntelpu ēkā 22, lai ieslēgtu tvaika vārsts. Aptuveni pulksten 8:10 ziņojumā bija teikts: "Komunālās sistēmas uzraugs dzirdēja spēcīgu blīkšķi un redzēja, ka no kāpņu telpas izplūst tvaika straume, kas veda uz mašīntelpu. Tvaika spiediena zudums ... tika fiksēts katlumājā. … augsta temperatūra Signalizācija iedarbināja ugunsgrēka trauksmi, un apsardzes speciālists nekavējoties devās izmeklēt ziņoto trauksmi 22. korpusā. Turklāt ap šo laiku, mēģinot iekļūt pagraba mehāniskajā telpā, tika ievainoti komunālo sistēmu uzraugs un vēl viens objekta darbinieks. ”. Virdžīnijas katlu rūpnīca tika slēgta, un reaģēja Vestheivenas ugunsdzēsības departaments, Virdžīnijas štata policija un pirmās palīdzības sniedzēji. "Pēc tvaika spiediena un temperatūras pazemināšanās telpā avārijas dienesta darbinieki varēja iekļūt telpā, taču pa šo laiku santehnikas ceha uzraugs un mehāniskais darbuzņēmējs bija miruši," teikts ziņojumā.Līdz aptuveni 13:00; ap pulksten 2:15 cietušais aizvests. Lietišķo tehnisko dienestu veiktā VA izmeklēšanā Marietā, Džordžijas štatā, tika konstatēts, ka pārkarsēta tvaika izdalīšanās bija tik spēcīga, ka divi vīrieši, kuri mēģināja atvērt durvis uz 8 x 12 pēdu garo telpu, nevarēja. viņi applaucējuši kāju no karstā ūdens, teikts ziņojumā. Attēls no ASV Veterānu lietu departamenta ziņojuma “Vestheivenas tvaika plīsums, izmeklēšanas padomes izmeklēšanas padome” ziņojuma piezīmes, kas datēts ar 2021. gada 15. aprīli, kurā redzams “Caurules konfigurācija — izmeklēšanas laiks”. "Kad čuguna atloka sabojājās, 6" galvenā tvaika līnija varēja izplūst telpā," teikts ziņojumā. "Kad tvaiks sāka ieplūst telpā no neierobežotās tvaika līnijas, telpā tika radīts tvaika spiediens. rada tūkstošiem mārciņu spēka uz durvju iekšpusi, liekot tām aizvērties.Šajā brīdī durvis nav iespējams atvērt bez smaga aprīkojuma." Divu nedēļu periods starp pirmo ziņojumu par tvaika noplūdi 22. ēkā un negadījuma datums kopā ar nepareizi uzstādītām pilienu caurulēm bija iespējamais nāves cēlonis, teikts ziņojumā.Tvaiks ir izslēgts, "kā rezultātā izveidojās liels kondensāts un atdziest caurules, kas var ir bijis negadījuma faktors," teikts tajā. Tā kā pilinātājā ir aptuveni trīs ceturtdaļas galonu ūdens, nav nepieciešams drenāžas vai iztukšošanas vārsts. Izmeklētāji teica, ka saplaisātais atloks bija piestiprināts pie tukša atloka pilinātāju un tam vajadzēja būt piemetinātam, nevis vītņotam pie caurules. Ziņojumā teikts, ka atloki pārplīsa pēc "tipiska ūdens āmura spēcīga trieciena momenta". Ūdens āmurs ir hidraulisks triecienvilnis, ko izraisa ūdens vai tvaiks, kas pēkšņi ir spiests apstāties vai mainīt virzienu un pēc tam atsitoties pret vārstu vai citu šķērsli. Parasti to izraisa ūdens uzkrāšanās tvaika caurulēs. Kad vārsts atveras un tvaiks iekļūst cauruļvados mehāniskajā telpā, tas ietriecas pilinātājā esošajam vēsākam ūdenim ar postošām sekām." Šī atjaunotā tvaika plūsma var izraisīt pēkšņu sakaršanu un stagnējoša vai nenoņemta kondensāta uzliesmojumu jebkurā nenovadītā galvenā tvaika daļā. cauruļvadi," teikts ziņojumā. ” un „ir visticamākais pelēkā čuguna atloku pēkšņas atteices cēlonis”. "Mērķa atlokam radās pārslodzes kļūme, jo slodze pārsniedza to, ko tas spēj izturēt," teikts ziņojumā. Attēls no 2021. gada 15. aprīļa ASV Veterānu lietu departamenta ziņojuma “Vestheivenas tvaika plīsums, Izmeklēšanas padome”, kurā redzams “atloka bojājums” 22. ēkā. “Laiks, kas pagājis starp iekļūšanu telpā un vārstu atvēršanu atrastajā pozīcijā. norāda, ka sistēma nebija pareizi atjaunota. Šāda veida sistēmai ir nepieciešama lēna un pakāpeniska temperatūras un spiediena līdzsvarošana. "Strādnieki ir atvēruši 75% no 1. tvaika vārsta. Viņi arī atvēra lodveida vārstu, kas atrodas uz galvenās tvaika līnijas kondensāta atgriešanas līnijas filtra," teikts ziņojumā. Bija atvērti arī divi citi vārsti, viens no 5% līdz 6%, otrs atvērās par 11%. Attēls no ASV Veterānu lietu departamenta ziņojuma “Vestheivenas tvaika plīsums, Izmeklēšanas padome” ziņojuma piezīmes, kas datēta ar 2021. gada 15. aprīli, kurā redzams “Veidotu cauruļu savienojums, pilināmā apakša”. "Lodveida vārsta atvēršanai būtu jānodrošina tūlītēja atgriezeniskā saite darbiniekiem tvaika plūsmas un kondensāta plūsmas veidā, lai pierādītu, ka tas darbojas," sacīja izmeklētāji. "Precīza secība, kādā katrs vārsts atveras, nav skaidra, taču vislabāk ir vispirms atvērt kondensāta vadu." Mazs lodveida vārsts." Tomēr, lai gan ziņojumā teikts, ka, atverot lodveida vārstu, kondensāts tiks novadīts no līnijas vai augstāk, tas neizvadīs visu ūdeni pilienu līnijā "un šajā galvenās tvaika līnijas zonā joprojām ir 3 /4 galoni kondensāta." Ziņojumā teikts, ka 22. ēkas santehnika pārkāpa vairākus kodeksus. Čuguna atloki vairs nav atļauti tvaika cauruļvadu sistēmās saskaņā ar šiem kodiem, taču tos neaizliedz VA vai ASME kodi, teikts ziņojumā." nav pierādījumu, ka Virdžīnija iepriekš kādam būtu likusi noņemt vai nomainīt atloku," teikts tajā. Turklāt tvaika uztvērējs tika uzstādīts pārāk tuvu pilienu caurules apakšai, "izolācijas vārsts ir droseļvārsts, kas ir nav atļauts saskaņā ar VA kodu," teikts ziņojumā. Ziņojumā teikts, ka vēl viena problēma ir "nespēja izolēt kādu no trim galvenajām tvaika līnijām, padarot katlu stacijai neiespējamu nodrošināt visas katlu iekārtas drošību". VA Connecticut Health Care System West Haven universitātes pilsētiņā, skatoties no West Springs Street 2021. gada 20. jūlijā. Izmeklētāji arī apsūdzēja VA par to, ka nav izstrādātas procedūras, kas paredzētas darbinieku aizsardzībai bīstamās materiālās situācijās. Lokauta/tagout sistēma neļauj pagriezt tvaiku atpakaļ. ieslēdza jebkurš cits, nevis persona, kas to izslēdza. Ziņojumā teikts: “Telpā pie telpas vārsta tika atrasta VA slēdzene un ķēde, kas liecina, ka sistēma varētu būt bloķēta. Tomēr sistēmai nav bloķēšanas tagout (LOTO) žurnālu, atļauju vai LOTO procedūru. Nevienā biroja meklēšanā nav atrasti LOTO žurnāli vai procedūras šiem vārstiem vai ēkām." Saziņa starp drošību, santehniku ​​un inženieriju arī neizdevās: "Katlu iekārta netika informēta par šo slēgšanu, kā arī netika informēta par darbības pārtraukšanu. Nav skaidrs, vai inženierzinātņu vadība vai drošība bija informēta par šo dienu. darbs turpinās," teikts ziņojumā." Komanda nevarēja noteikt, kāpēc darbuzņēmējs atradās telpā. Komanda nekonstatēja pierādījumus par darbuzņēmēja noteikto papildu bloķēšanu." 12. maijā OSHA izdeva deviņus paziņojumus par nedrošiem vai veselībai kaitīgiem darba apstākļiem Konektikutā, tostarp lika katlu iekārtu operatoriem atteikties no ražošanas līnijām; neinformēja Mulvaney. LOTO procedūru mehāniska vai sakārtota aprīkojuma izslēgšana", lai no sistēmas varētu izvadīt kondensātu. Tajā teikts, ka "procedūras nav izstrādātas, dokumentētas un izmantotas potenciāli bīstamās enerģijas kontrolei" vai vārsta darbināšanai izmantotā tehnoloģija. Turklāt OSHA konstatēja, ka VA nenodrošināja, ka darba vietā nav apdraudējumu, kas varētu izraisīt nāvi vai ievainojumus, un ka uzraugi nebija apmācīti, kā atpazīt un samazināt apdraudējumus viņu atbildības jomā. Attēls no ASV Veterānu lietu departamenta ziņojuma “Vestheivenas tvaika plīsums, izmeklēšanas padome” ziņojuma piezīmes, kas datēts ar 2021. gada 15. aprīli, kurā redzama “Steam Line Shematic, Basement 22”. OSHA iepriekš minēja trīs pārkāpumus 2015. gadā: Energokontroles procedūru pārbaude vismaz reizi gadā; nespēja nodrošināt apmācību pēc jauna tvaika līnijas vārsta uzstādīšanas 22. ēkā; un darbinieku nespēja pievienot personīgo LOTO aprīkojumu LOTO aprīkojuma grupai. "Šos nāves gadījumus būtu bijis iespējams izvairīties, ja darba devēji ievērotu drošības standartus, kas izstrādāti, lai novērstu nekontrolētu tvaiku izplūdi," toreiz sacīja OSHA reģionālais direktors Stīvens Biasi. "Diemžēl šie labi zināmie aizsardzības līdzekļi nebija ieviesti, un divi darbinieki zaudēja dzīvību. nevajadzīgi." Kempbelas avēnijas ieeja VA Konektikutas veselības aprūpes sistēmas Rietumheivenas pilsētiņā, fotografēta 2021. gada 20. jūlijā. Pamela Redmonda, Vestheivenas Medicīnas centra Virdžīnijā pārstāve, e-pastā sacīja, ka Virdžīnijas sistēma Konektikutā ir bijusi flux stāvoklis kopš traģiskajiem 2020. gada 13. novembra notikumiem. Ir veikts smags darbs, lai uzlabotu drošību, un drošības procedūrās ir veikti būtiski atjauninājumi. VA Connecticut Healthcare System West Haven universitātes pilsētiņa skatā no Springstrītas 2021. gada 20. jūlijā. Saimniecības pārvaldības pakalpojumi "notiek tvaika sistēmas pārprojektēšana vai demontāža 22. ēkā. Tiklīdz jaunā sistēma ir uzstādīta, tiks izveidots jauns LO/TO. procedūra tiks izstrādāta," viņa rakstīja. Viņa arī stāstīja: “2020. gada 20. decembrī katlumājā 22. korpusa tvaika maģistrālē, kur notika negadījums, tika uzstādīta dubultā noslēgšanas un atgaisošanas vārstu sistēma. Jaunā vārstu sistēma ļauj atbrīvot uzkrāto vai lieko enerģiju, piemēram, no sistēmas kondensētais ūdens, kas tiek izvadīts no Redmondas, teica, ka divās lielākajās ēkās tiek veikti tvaika modernizācijas projekti, un ar sistēmu ir noslēgts līgums par tvaika uztvērēju nomaiņu tās 22. ēkā. "Virdžīnijas Konektikutas štats turpina cieši sadarboties ar mūsu reģionālo biroju, Veterānu veselības pārvaldi un OSHA, lai nodrošinātu ikviena drošību mūsu aprūpes vietās," rakstīja Redmonds. Senators Ričards Blūmentāls, ASV Senāta veterānu lietu komitejas loceklis, sacīja, ka iestājas par infrastruktūras fonda izveidi, lai "atjaunotu un atjaunotu Vestheivenas Virdžīnijas objektu" un vairākas citas Virdžīnijas slimnīcas visā valstī. Prezidenta Džo Baidena 2,65 triljonu dolāru ASV darbavietu plānā ir iekļauti 18 miljardi ASV dolāru VA slimnīcu un klīniku modernizācijai."Lai gan vidējais vecums ASV privātajās slimnīcās ir aptuveni 11 gadi, vidējais vecums VA slimnīcu portfelī ir 58 gadi," teikts Baltā nama faktu lapā. "13. novembra traģēdija bija vissliktākā no nesenajām infrastruktūras kļūmēm," sacīja Blūmentāls. "Šis ziņojums ir ārkārtīgi pārliecinošs; tas pārliecina ne tikai [uzsver] esošo iekārtu trūkumus, bet arī nepieciešamību atjaunot ēkas un celt būves 21. gadsimtā, nevis tikai izmantot labākas metodes. Lan un citi īstermiņa labojumi, lai novērstu trūkumus. Virdžīnijai vajadzētu ieguldīt pilnīgi jaunā struktūrā. Blūmentāls sacīja, ka Vestheivenas medicīnas centrs Virdžīnijā ir jāatjauno, taču viņš nevarēja publiski aplēst, cik tas varētu izmaksāt."Esmu vairākas reizes personīgi runājis ar veterānu lietu sekretāru Denisu Makdonu, un viņš ļoti labi apzinās nepieciešamību steidzama rīcība," viņš teica.