Tatitra: Inona no nitranga tamin'ny andro nahafatesan'ny mpiasa roa tany West Haven, Virginia

Ny tobim-pianarana West Haven ao amin'ny VA Connecticut Health Care System raha jerena avy amin'ny West Springs Street tamin'ny 20 Jolay 2021. Westport - Hitan'ny fanadihadiana federaly fa tamin'ny 13 Novambra 2020, dia nisy flange vy tsotra iray tao anaty tsipika etona efa antitra tao amin'ny tranoben'ny Veterans Affairs Medical Center tampoka. tapaka efatra, namoaka etona avo lenta ary nahafaty lehilahy roa. Ny fanadihadian'ny VA momba ny loza dia nitantara ny zava-nitranga tamin'ny maraina, nanoritsoritra ny fomba nidiran'i Joseph O'Donnell, mpiantoka iray nanamboatra ny fivoahan'ny fantsona, tao amin'ny lakalin'ny Building 22 taorian'ny fanamboarana, niaraka tamin'i Euel Sims Jr., ny fantson-drano. mpanara-maso, ary Ny tsy fahombiazan'ny fitaovana sy ny fepetra fiarovana izay nitarika ny fahafatesan'izy ireo. Nanomboka teo dia nanao na nanomana fanovana maro i Virginia, anisan'izany ny tetikasa fanavaozana etona. Saingy ny tatitra dia nilaza fa ny antony nahatonga ny trangan-javatra tamin'ny taona 2020 dia ny fantson-drano efa antitra sy tsy mahafeno ny fenitra ara-pitaovana ankehitriny, ny valva sy ny fantson-drano tsy voapetraka tsara, ary ny tsy fanarahana ny fomba fiasa hiarovana ny lehilahy. Ny fidirana amin'ny West Springs Street ao amin'ny tobim-pianarana VA Connecticut Health Care System West Haven, nalaina sary tamin'ny 20 Jolay 2021. Farany, rehefa nosokafan'ireo lehilahy ireo fantsona, dia nitsoka ny etona teo amin'ny fantsona 6-inch, ary nahery vaika ny tsindry ka ny flange. kofehy ho any amin`ny farany ambany ny mitsangana dropper tapaka ho efatra, nitsoka etona tao amin`ny efitra. Ny tatitry ny fanadihadiana VA, navoaka tamin'ny 15 aprily, dia noraisin'ny New Haven Registry tamin'ny alàlan'ny fangatahan'ny fahalalahana momba ny vaovao. Ny zava-nitranga dia nitarika ny famerenana ny tsy fahombiazan'i West Haven Virginia, ka niteraka fampandrenesana OSHA sivy ary niantso ny Kongresy hanangana ny tobim-pitsaboana. Araka ny tatitra, nanomboka tamin'ny Oktobra na Novambra 2020 ny rojom-pokonolona, ​​rehefa nampahafantarina ny fiarovana any Virginie ny fisian'ny fivoahana tao amin'ny efitrano fitehirizana ao amin'ny Building 22, akaikin'ny faran'ny lalana lehibe eo amin'ny fidirana amin'ny Campbell Avenue. Ny sampan-draharahan'ny fantson-drano dia tsy maintsy nanasaraka ny etona amin'ny tranobe mba hampihenana ny asbestos. Vita ny 9 Novambra ny asa fanalefahana, ary tsy misy intsony ny etona. Tamin'ny 13 Novambra, ny mponin'i Danbury sy ny orinasa Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell dia nahavita ny fanamboarana ny leak tamin'ny 7:45 marainaAmin'ny 8:00, Sims, veterana Navy Seabees ary mponina Milford, dia mampahafantatra ny mpanara-maso azy fa mikasa ny hamerina ny etona izy. Niampita arabe nankany amin'ny tranobe izy telo lahy, saingy nasaina nanokatra efitrano mitokana tao amin'ny Building 22 ny mpanara-maso an'i Sims, hoy ny tatitra. Voalaza fa nandeha nankany amin'ny efitranon'ny milina ambanin'ny tany ao amin'ny Building 22 i O'Donnell sy Sims mba hampandeha ny fiara. valva etona. Tamin'ny 8:10 teo ho eo, dia nilaza ilay tatitra hoe: "Naheno feon-tsetroka mafy ny mpanara-maso ny rafi-pitaovana ary nahita etona nivoaka avy tao amin'ny tohatra mankany amin'ny efitranon'ny milina. … maripana ambony Ny fanairana dia niteraka fanairana momba ny afo, ary nandeha avy hatrany ny manam-pahaizana manokana momba ny fiarovana mba hanadihady ilay fanairana voalaza tao amin'ny Building 22. Fanampin'izany, tamin'io fotoana io dia naratra ny mpanara-maso ny rafi-pitaovana sy ny mpiasan'ny tobim-pahasalamana iray raha nanandrana niditra tao amin'ny efitrano mekanika ambany kokoa. ." Nakatona ny orinasa boiler Virginia, ary namaly ny Departemantan'ny afo West Haven, ny Polisim-panjakana Virginia ary ny mpamaly voalohany. “Taorian’ny fidinan’ny etona sy ny maripana tao amin’ilay efitrano, dia afaka niditra tao amin’ilay efitrano ny mpiasan’ny vonjy taitra, saingy tamin’io fotoana io dia efa maty ny mpiandraikitra ny toeram-pivarotana fantson-drano sy ny mpandraharaha ara-mekanika”, hoy ny tatitra.Hatramin’ny 1 ora tolakandro teo; Tokony ho tamin’ny 2 ora sy 15 mn no naterina ilay niharam-boina. Ny fanadihadiana momba ny VA nataon'ny Applied Technical Services tany Marietta, Georgia, dia nahita fa mahery vaika ny famoahana etona mafana be ka tsy afaka ny lehilahy roa izay nanandrana nanosika ny varavarana ho any amin'ny efitrano 8 amin'ny 12 metatra. nandoro ny tongony izy ireo noho ny rano mafana, hoy ny tatitra. Sary avy amin'ny Tatitry ny Tatitry ny Tatitry ny Departemantan'ny Veterans Amerikana "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation", tamin'ny 15 aprily 2021, mampiseho ny "Configuration Pipe - Fotoan'ny fanadihadiana." "Rehefa tsy nahomby ny flange vy, dia afaka nitsofoka tao amin'ny efitrano ny tsipika etona lehibe 6", hoy ny tatitra. "Notsindrian'ny etona ilay efitrano rehefa nanomboka nikoriana tao amin'ny efitrano ny etona avy amin'ny tsipika etona tsy voafetra. Mamorona hery an'arivony kilao ao anatin'ny varavarana, manery azy hanidy. Amin'izao fotoana izao, tsy azo atao ny manokatra ny varavarana raha tsy misy fitaovana mavesatra. ary ny datin'ny loza, miaraka amin'ny fantsona mitete tsy voapetraka tsara, no mety ho nahatonga ny fahafatesany, hoy ny tatitra. Nikatona ny etona, "niteraka firongatry ny condensate sy ny fampangatsiahana ny fantsona, izay mety "Noho ny antony nahatonga ny loza", hoy izy. Miaraka amin'ny rano telo ampahefatry ny galona eo amin'ny mpantsaka dia tsy ilaina ny tatatra na valva tatatra. ny dropper ary tokony ho welded, fa tsy kofehy, ny fantsona. Nipoitra ny flanges taorian'ny "fotoana iray misy fiantraikany lehibe amin'ny mari-pamantarana rano", hoy ny tatitra. Ny maritoa rano dia onjam-panafintohinana hydraulika vokatry ny rano na ny etona voatery nijanona tampoka na niova lalana ary avy eo nikapoka tamin'ny valva na sakana hafa. Matetika ny fivondronan'ny rano ao amin'ny fantsona etona no mahatonga izany. Rehefa misokatra ny valva ary miditra ao amin'ny fantsona ao amin'ny efitrano mekanika ny etona, dia midona amin'ny rano mangatsiaka kokoa ao amin'ny fanapotehana izany ary miteraka voka-dratsy manimba. fantsona," hoy ny tatitra. ” ary “no antony mahatonga ny tsy fahombiazana tampoka amin'ny flanges vy vita amin'ny volondavenona”. "Ny flange kendrena dia niaina tsy fahombiazana be loatra noho ny enta-mavesatra mihoatra ny zakany," hoy ny tatitra. Sary avy amin'ny 15 aprily 2021 US Department of Veteran Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" mitatitra memo mampiseho "fahasimban'ny flange" ao amin'ny Building 22. dia manondro fa ny rafitra dia tsy naverina tamin'ny laoniny araka ny tokony ho izy io karazana rafitra io dia mitaky ny hafanana miadana sy miandalana, "hoy izy. "Ny mpiasa dia nanokatra ny 75% amin'ny valva etona # 1. Nosokafan'izy ireo ihany koa ny valva baolina hita eo amin'ny sivana tsipika fiverenana condensate etona lehibe," hoy ny tatitra. Nisokatra ihany koa ny valva roa hafa, ny iray 5% hatramin'ny 6%, ny iray nisokatra 11%. Sary avy amin'ny Tatitry ny Tatitry ny Departemantan'ny Veterans Amerikana "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", tamin'ny 15 aprily 2021, mampiseho ny "Connexion Threaded Pipe, Drip Bottom." "Ny fanokafana ny valva baolina dia tokony hanome valiny haingana ho an'ny mpiasa amin'ny endrika fikorianan'ny etona sy ny fikorianan'ny condensate mba hanaporofoana fa miasa izany," hoy ireo mpanao fanadihadiana. "Tsy mazava ny filaharan'ny fisokafan'ny valva tsirairay, fa tsara ny manokatra ny tsipika condensate aloha." Valve baolina kely." Na izany aza, raha ny tatitra dia milaza fa ny fanokafana ny valva baolina dia handroaka condensate avy amin'ny tsipika na ambony, dia tsy handatsaka ny rano rehetra ao amin'ny tsipika mitete "ary io faritra ny etona lehibe tsipika dia mbola misy 3. /4 gallon de condensate." Ny tatitra dia nilaza fa ny fantson-drano ao amin'ny Building 22 dia nandika fehezan-dalàna marobe. Ny flanges vy dia tsy mahazo alalana amin'ny rafitra fantsona etona amin'ireo fehezan-dalàna ireo, fa tsy voararan'ny kaody VA na ASME, hoy ny tatitra. tsy misy porofo fa i Virginia dia nanome baiko olona taloha mba hanesorana na hanolo ny flange", hoy izy. Fanampin'izany, nisy fandrika etona napetraka teo akaikin'ny fanambanin'ny fantsona mitete, "ny valva mitokana dia valva lolo, izay Tsy navela tamin'ny fehezan-dalàna VA", hoy ny tatitra. Ny olana iray hafa, hoy ny tatitra, dia ny "tsy fahafahany manasaraka ny iray amin'ireo tsipika etona telo lehibe, ka tsy afaka miantoka ny fiarovana ny orinasa boiler iray manontolo ny orinasa boiler". . Ny tobim-pianarana West Haven an'ny VA Connecticut Health Care System raha jerena avy amin'ny West Springs Street tamin'ny 20 Jolay 2021. Niampanga ny VA ho tsy ampy ny fomba fiasa natao hiarovana ny mpiasa amin'ny toe-javatra mampidi-doza koa ny mpanao fanadihadiana. amin'ny olona hafa afa-tsy ilay namono azy. Araka ny tatitra: “Nisy hidin-trano sy rojo VA hita teo amin’ilay toerana akaikin’ny valva ao amin’ny efitrano, izay manondro fa mety ho nihidy ilay rafitra. Na izany aza, tsy misy logs lockout tagout (LOTO), fahazoan-dàlana na fomba fiasa LOTO ho an'ny rafitra. Tsy nisy fisavana birao nahitana hazo LOTO na fomba fiasa ho an'ireo valva na trano ireo." Tsy nahomby ihany koa ny fifandraisana teo amin'ny fiarovana, ny fantson-drano ary ny injeniera: "Tsy nampandrenesina momba an'io fanakatonana io ny boiler, ary tsy nampahafantarina momba ny fitohizan'ny fanakatonana. Tsy fantatra mazava na fantatry ny mpitarika injeniera na ny fiarovana io andro io. asa an-dalam-pandrosoana", hoy ny fanamarihan'ny tatitra. "Tsy hitan'ny ekipa ny antony nahatonga ilay mpandraharaha tao amin'ilay efitrano. Ny ekipa dia tsy nahita porofo momba ny fanakatonana fanampiny napetraky ny mpiantoka." Tamin'ny 12 May, OSHA dia namoaka fampandrenesana sivy momba ny fepetra miasa tsy azo antoka na tsy salama ao Connecticut, ao anatin'izany ny fampandrenesana ireo mpandraharaha mpanamboatra boiler mba hialana / hivoaka amin'ny tsipika famokarana; tsy nampandrenesina an'i Mulvaney Mekanika amin'ny fomba fiasa LOTO; na fanakatonana ara-dalàna ny fitaovana" mba hialana amin'ny rafitra. Ho fanampin'izay, hitan'ny OSHA fa tsy niantoka ny VA fa tsy misy loza mety hiteraka fahafatesana na ratra ny toeram-piasana, ary tsy nampiofanina ny mpanara-maso ny fomba hamantarana sy hampihenana ny loza eo amin'ny faritra iandraiketany. Sary avy amin'ny Departemantan'ny Raharaha Veterans Amerikana "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" tatitra memo, tamin'ny 15 aprily 2021, mampiseho ny "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA dia nanonona fanitsakitsahana telo tamin'ny taona 2015: Fanamarinana ny fomba fanaraha-maso ny angovo farafahakeliny isan-taona; tsy nahavita nanome fiofanana taorian'ny fametrahana valva tsipika etona vaovao ao amin'ny Building 22; ary tsy mamehy ny fitaovana LOTO manokana amin'ny vondrona fitaovana LOTO ataon'ny mpiasa. "Azo nosorohana ireo fatin'olona ireo raha toa ka manaraka ny fenitra fiarovana natao hisorohana ny famoahana etona tsy voafehy ny mpampiasa," hoy ny talen'ny faritra OSHA Steven Biassi tamin'izany fotoana izany. tsy amin’ny antony.” Ny fidirana ao amin'ny Campbell Avenue ao amin'ny tobim-pitsaboana VA Connecticut Health Care System West Haven, nalaina sary tamin'ny 20 Jolay 2021. Pamela Redmond, mpitondra tenin'ny West Haven Medical Center any Virginia, dia nilaza tamin'ny mailaka fa ny rafitra Virginia any Connecticut "dia tao anaty a Niovaova ny toe-draharaha nanomboka tamin'ny trangan-javatra mampalahelo tamin'ny 13 Novambra 2020. Niasa mafy ny fanatsarana ny fiarovana ary nisy fanavaozana lehibe natao tamin'ny fomba fiarovana. " Ny tobim-pianarana VA Connecticut Healthcare System West Haven raha jerena avy amin'ny Spring Street tamin'ny 20 Jolay 2021. Sampan-draharahan'ny Fitantanana ny trano "dia eo am-pamolavolana na fandravana ny rafitra etona ao amin'ny Building 22. Rehefa tafapetraka ny rafitra vaovao dia misy LO/TO vaovao hovolavolaina ny fomba fiasa," hoy izy nanoratra. Hoy ihany koa izy: “Tamin'ny 20 Desambra 2020, nisy rafitra valva mihidy sy mandeha rà indroa napetraka tao amin'ny orinasa boiler ao amin'ny trano fivoahana ao amin'ny Building 22 izay nitrangan'ny loza. Ny rafitra valve vaovao dia mamela ny famotsorana ny angovo voatahiry na ambim-bava, ohatra avy amin'ny rafitra rano voapoizina navoakan'ny Redmond dia nilaza fa tranobe roa lehibe no manao tetik'asa fanatsarana ny etona, ary ny rafitra dia nofantenana hanolo ny fandrika etona ao amin'ny Tranobe 22. "Ny fanjakan'i Virginia Connecticut dia manohy miara-miasa akaiky amin'ny biraom-paritra, ny Veterans Health Administration ary ny OSHA mba hiantohana ny fiarovana ny olona rehetra any amin'ny toeram-pitsaboana misy anay," hoy i Redmond nanoratra. Ny Senatera Richard Blumenthal, D-Conn., Mpikambana ao amin'ny Komitin'ny Raharaha Veteran'ny Antenimieran-doholona Amerikana, dia nilaza fa misolo tena ny famatsiam-bola ho an'ny fotodrafitrasa "hanarenana sy hananganana indray ny tranoben'i West Haven Virginia" ary hopitaly Virginia hafa manerana ny firenena. Ny drafitry ny asa amerikana $ 2.65 trillion an'ny filoha Joe Biden dia misy 18 miliara dolara hanavaozana ny hopitaly sy ny toeram-pitsaboana VA. "Ny loza tamin'ny 13 Novambra dia ny ratsy indrindra tamin'ny tsy fahombiazan'ny fotodrafitrasa vao haingana," hoy i Blumenthal. "Tena mandresy lahatra tokoa ity tatitra ity; tsy maharesy lahatra [manasongadina] ny tsy fahampiana amin'ny fotodrafitrasa efa misy ihany izany, fa ny fahamehana amin'ny fanavaozana trano sy ny fametrahana rafitra ho amin'ny taonjato faha-21, fa tsy mampiasa fomba tsara kokoa fotsiny. Lan sy fanamboarana fotoana fohy hafa hamehezana ny lesoka. Virginia dia tokony hampiasa vola amin'ny rafitra vaovao iray manontolo. " Nilaza i Blumenthal fa mila amboarina ny West Haven Medical Center any Virginia, saingy tsy afaka nanombatombana ampahibemaso izy hoe ohatrinona izany. hetsika maika », hoy izy.