Laporan: Apa yang berlaku pada hari dua pekerja meninggal dunia di West Haven, Virginia

Kampus West Haven VA Connecticut Health Care System seperti yang dilihat dari West Springs Street pada 20 Julai 2021. Westport - Siasatan persekutuan mendapati bahawa pada 13 November 2020, bebibir besi tuang ringkas dalam talian wap penuaan di bangunan Pusat Perubatan Hal Ehwal Veteran tiba-tiba terputus menjadi empat bahagian, melepaskan wap tekanan tinggi dan membunuh dua lelaki mati. Siasatan VA ke atas kemalangan itu menceritakan peristiwa pagi itu, menggambarkan bagaimana Joseph O'Donnell, seorang kontraktor yang diupah untuk membaiki kebocoran dalam saluran paip, memasuki ruang bawah tanah Bangunan 22 selepas pembaikan, diiringi oleh Euel Sims Jr., paip penyelia, dan Kegagalan peralatan dan langkah keselamatan yang membawa kepada kematian mereka. Sejak itu, Virginia telah membuat atau merancang banyak perubahan, termasuk projek naik taraf wap. Tetapi laporan itu berkata faktor yang menyumbang kepada insiden 2020 termasuk paip yang sudah lama dan tidak lagi memenuhi piawaian bahan semasa, injap dan paip yang tidak dipasang dengan betul yang membawa kepada air bertakung, dan didakwa tidak mengikut prosedur untuk memastikan lelaki selamat. Pintu masuk West Springs Street di kampus West Haven Sistem Penjagaan Kesihatan VA Connecticut, diambil gambar pada 20 Julai 2021. Akhirnya, apabila lelaki itu membuka paip, wap mengalir melalui paip 6 inci, dan tekanannya begitu hebat sehingga bebibir berulir ke bahagian bawah penitis menegak terputus kepada empat keping, meniup wap ke dalam bilik.Laporkan. Laporan siasatan VA, yang dikeluarkan pada 15 April, diperoleh oleh New Haven Registry melalui permintaan Kebebasan Maklumat. Semua nama kakitangan telah diedit. Insiden itu membawa kepada semakan semula kegagalan West Haven Virginia, mengakibatkan sembilan notis OSHA dan menyeru Kongres untuk membina semula pusat perubatan itu. Menurut laporan itu, rantaian peristiwa bermula pada Oktober atau November 2020, apabila keselamatan Virginia dimaklumkan mengenai kebocoran dalam bilik penyimpanan di Bangunan 22, berhampiran penghujung jalan utama di pintu masuk Campbell Avenue. Pada 6 November, jabatan paip dikehendaki mengasingkan wap daripada bangunan untuk mengurangkan asbestos. Kerja-kerja pengurangan telah disiapkan pada 9 November, dan wap kekal padam. Pada 13 November, penduduk Danbury dan kontraktor Danbury Mulvaney Mechanical pemasang wap O'Donnell menyelesaikan pembaikan kebocoran pada jam 7:45 pagiPada 8:00, Sims, seorang veteran Tentera Laut Seabees dan penduduk Milford, memberitahu penyelianya bahawa dia bercadang untuk memulihkan wap semula. on.Tiga lelaki itu menyeberang jalan ke bangunan itu, tetapi penyelia Sims diminta membuka bilik berasingan di Bangunan 22, kata laporan itu. O'Donnell dan Sims dilaporkan terus ke bilik jentera bawah tanah di Bangunan 22 untuk menghidupkan injap stim. Pada kira-kira 8:10, laporan itu menyatakan, "Penyelia sistem utiliti mendengar dentuman kuat dan melihat aliran wap keluar dari ruang tangga menuju ke bilik jentera. Kehilangan tekanan stim ... telah direkodkan di loji dandang … suhu tinggi Penggera mencetuskan penggera kebakaran, dan pakar keselamatan segera pergi untuk menyiasat penggera yang dilaporkan di Bangunan 22. Selain itu, pada masa ini, penyelia sistem utiliti dan pekerja fasiliti lain telah cedera semasa cuba memasuki bilik mekanikal bawah tanah ." Loji dandang Virginia telah ditutup, dan Jabatan Bomba West Haven, Polis Negeri Virginia dan responden pertama bertindak balas. "Selepas tekanan wap dan suhu di dalam bilik menurun, kakitangan kecemasan dapat memasuki bilik, tetapi pada masa ini penyelia kedai paip dan kontraktor mekanikal telah meninggal dunia," kata laporan itu.Sehingga kira-kira 1:00 petang; kira-kira jam 2:15, mangsa dibawa pergi. Penyiasatan VA oleh Perkhidmatan Teknikal Gunaan di Marietta, Georgia, mendapati bahawa pelepasan wap panas lampau sangat kuat sehingga dua lelaki yang cuba membuka pintu ke bilik 8 kali 12 kaki tidak dapat. mereka melecurkan kakinya akibat air panas, kata laporan itu. Imej daripada memo laporan Jabatan Hal Ehwal Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation", bertarikh 15 April 2021, menunjukkan "Konfigurasi Paip - Masa Penyiasatan." "Apabila bebibir besi tuang gagal, saluran wap utama 6" dapat mengalir ke dalam bilik, "kata laporan itu. "Bilik itu bertekanan dengan wap apabila wap mula mengalir ke dalam bilik dari saluran wap tanpa had. Tekanan ini mencipta ribuan paun daya di bahagian dalam pintu, memaksanya untuk ditutup. Pada ketika ini, adalah mustahil untuk membuka pintu tanpa peralatan berat." Tempoh dua minggu antara laporan pertama kebocoran wap di Bangunan 22 dan tarikh kemalangan itu, digabungkan dengan paip titisan yang tidak dipasang dengan betul, adalah kemungkinan punca kematian, kata laporan itu. Stim telah ditutup, "mengakibatkan pengumpulan besar kondensat dan menyejukkan paip, yang mungkin telah menjadi faktor dalam kemalangan itu," katanya. Dengan kira-kira tiga perempat gelen air dalam penitis, tiada injap longkang atau longkang diperlukan. Penyiasat berkata bebibir retak itu dilekatkan pada bebibir kosong di hujung penitis dan sepatutnya dikimpal, bukan berulir, ke paip. Bebibir pecah selepas "momen tukul air berimpak tinggi biasa," kata laporan itu. Tukul air ialah gelombang kejutan hidraulik yang disebabkan oleh air atau wap secara tiba-tiba terpaksa berhenti atau menukar arah dan kemudian dihempas terhadap injap atau halangan lain. Ia biasanya disebabkan oleh pengumpulan air dalam paip wap. Apabila injap terbuka dan wap memasuki paip di dalam bilik mekanikal, ia mencecah air yang lebih sejuk di dalam penitis dengan akibat yang memudaratkan." Aliran wap yang diperbaharui ini boleh menyebabkan pemanasan secara tiba-tiba dan berkelip kondensat bertakung atau tidak dialihkan dalam mana-mana bahagian stim utama yang tidak bersaliran. paip," kata laporan itu. ” dan “adalah punca paling berkemungkinan kegagalan mengejut bebibir besi tuang kelabu”. "Bebibir sasaran mengalami kegagalan beban lampau kerana beban melebihi apa yang boleh dikendalikannya," kata laporan itu. Imej daripada memo laporan Jabatan Hal Ehwal Veteran AS 15 April 2021 "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" yang menunjukkan "kerosakan bebibir" di Bangunan 22. "Masa berlalu antara memasuki ruang dan membuka injap ke kedudukan yang mereka temui menunjukkan bahawa sistem tidak ditenagakan semula dengan betul Sistem jenis ini memerlukan keseimbangan suhu dan tekanan yang perlahan dan beransur-ansur," katanya. "Pekerja telah membuka 75% injap stim #1. Mereka juga membuka injap bebola yang terletak pada penapis saluran balik kondensat saluran wap utama," kata laporan itu. Dua injap lain juga terbuka, satu 5% hingga 6%, satu lagi dibuka 11%. Imej daripada memo laporan Jabatan Hal Ehwal Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", bertarikh 15 April 2021, menunjukkan "Sambungan Paip Berulir, Drip Bottom." "Pembukaan injap bola harus memberikan maklum balas segera kepada pekerja dalam bentuk aliran wap dan aliran kondensat untuk membuktikan ia berfungsi," kata penyiasat. "Jujukan tepat di mana setiap injap dibuka tidak jelas, tetapi yang terbaik adalah membuka talian kondensat terlebih dahulu." Injap bola kecil." Walau bagaimanapun, sementara laporan menyatakan bahawa membuka injap bola akan mengalirkan kondensat dari garisan atau lebih tinggi, ia tidak akan mengalirkan semua air dalam saluran titisan "dan kawasan saluran wap utama ini masih mengandungi 3 /4 gelen kondensat." Laporan itu berkata paip di Bangunan 22 melanggar berbilang kod. Bebibir besi tuang tidak lagi dibenarkan pada sistem paip stim di bawah kod ini, tetapi tidak dilarang oleh kod VA atau ASME, kata laporan itu." tiada bukti bahawa Virginia telah mengarahkan sesiapa pada masa lalu untuk mengeluarkan atau menggantikan bebibir," katanya. Selain itu, perangkap stim dipasang terlalu dekat dengan bahagian bawah paip titisan, "injap pengasingan ialah injap rama-rama, iaitu tidak dibenarkan di bawah kod VA," kata laporan itu. Masalah lain, kata laporan itu, adalah "ketidakupayaan untuk mengasingkan mana-mana daripada tiga saluran wap utama, menjadikannya mustahil untuk loji dandang memastikan keselamatan keseluruhan loji dandang" . Kampus West Haven Sistem Penjagaan Kesihatan VA Connecticut seperti yang dilihat dari West Springs Street pada 20 Julai 2021. Penyiasat juga menuduh VA kekurangan prosedur yang direka untuk melindungi pekerja dalam situasi bahan berbahaya. Sistem penguncian/tagout menghalang wap daripada dikembalikan dihidupkan oleh sesiapa sahaja selain daripada orang yang mematikannya. Menurut laporan itu: "Kunci dan rantai VA ditemui di ruang berhampiran injap bilik, menunjukkan bahawa sistem itu mungkin telah dikunci. Walau bagaimanapun, tiada log keluar lockout tagout (LOTO), permit atau prosedur LOTO untuk sistem. Tiada carian pejabat telah menemui log atau prosedur LOTO untuk injap atau bangunan ini." Komunikasi antara keselamatan, paip dan kejuruteraan juga gagal: "Loji dandang tidak dimaklumkan tentang penutupan ini, dan juga tidak dimaklumkan tentang penutupan berterusan. Tidak jelas sama ada kepimpinan kejuruteraan atau keselamatan menyedari hari ini. kerja sedang berjalan," kata laporan itu. "Pasukan itu tidak dapat menentukan sebab kontraktor berada di dalam bilik itu. Pasukan itu tidak menemui bukti penguncian tambahan yang dikenakan oleh kontraktor." Pada 12 Mei, OSHA mengeluarkan sembilan notis mengenai keadaan kerja yang tidak selamat atau tidak sihat di Connecticut, termasuk memaklumkan operator loji dandang untuk log keluar/tanda keluar pada barisan pengeluaran; gagal memaklumkan Mulvaney Mekanikal prosedur LOTOnya; atau penutupan peralatan yang teratur" supaya kondensat boleh disalirkan daripada sistem. Ia berkata "prosedur belum dibangunkan, didokumenkan dan digunakan untuk mengawal tenaga yang berpotensi berbahaya" atau teknologi yang digunakan untuk mengendalikan injap. Di samping itu, OSHA mendapati bahawa VA tidak memastikan tempat kerja bebas daripada bahaya yang boleh mengakibatkan kematian atau kecederaan, dan penyelia tidak dilatih tentang cara mengenali dan mengurangkan bahaya dalam bidang tanggungjawab mereka. Imej daripada memo laporan Jabatan Hal Ehwal Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", bertarikh 15 April 2021, menunjukkan "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA sebelum ini menyebut tiga pelanggaran pada 2015: Memeriksa prosedur kawalan tenaga sekurang-kurangnya setiap tahun; gagal menyediakan latihan selepas memasang injap saluran wap baharu di Bangunan 22; dan gagal melampirkan peralatan LOTO peribadi ke peralatan LOTO kumpulan oleh pekerja. "Kematian ini boleh dielakkan jika majikan mengikut piawaian keselamatan yang direka untuk menghalang pelepasan wap yang tidak terkawal," kata pengarah wilayah OSHA Steven Biassi pada masa itu." Malangnya, perlindungan yang terkenal ini tidak ada dan dua pekerja kehilangan nyawa mereka tidak perlu." Pintu masuk Campbell Avenue di kampus West Haven Sistem Penjagaan Kesihatan VA Connecticut, difoto pada 20 Julai 2021. Pamela Redmond, jurucakap Pusat Perubatan West Haven di Virginia, berkata dalam e-mel bahawa sistem Virginia di Connecticut "telah berada dalam keadaan berubah-ubah sejak peristiwa tragis pada 13 November 2020. Kerja keras telah dilakukan untuk meningkatkan keselamatan dan kemas kini utama telah dibuat pada prosedur keselamatan." Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven seperti yang dilihat dari Spring Street pada 20 Julai 2021. Perkhidmatan Pengurusan Fasiliti "sedang dalam proses mereka bentuk semula atau merungkai sistem stim di Bangunan 22. Setelah sistem baharu dipasang, LO/TO baharu prosedur akan dibangunkan," tulisnya. Beliau juga berkata: “Pada 20 Disember 2020, sistem injap penutup dan injap berdarah berkembar telah dipasang di loji dandang di bahagian utama wap Bangunan 22 di mana kemalangan itu berlaku. Sistem injap baharu membenarkan pembebasan tenaga tersimpan atau lebihan, contohnya daripada sistem air pekat yang dilepaskan dari Redmond berkata dua bangunan utama sedang menjalani projek naik taraf wap, dan sistem itu telah dikontrak untuk menggantikan perangkap stim di Bangunan 22nya. "Negeri Virginia Connecticut terus bekerjasama rapat dengan pejabat wilayah kami, Pentadbiran Kesihatan Veteran dan OSHA untuk memastikan keselamatan semua orang di lokasi penjagaan kami," tulis Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., ahli Jawatankuasa Hal Ehwal Veteran Senat AS, berkata beliau menyokong dana infrastruktur untuk "membina semula dan membina semula kemudahan West Haven Virginia" dan beberapa hospital Virginia lain di seluruh negara. Pelan pekerjaan Amerika bernilai $2.65 trilion Presiden Joe Biden termasuk $18 bilion untuk memodenkan hospital dan klinik VA."Walaupun usia median di hospital swasta AS adalah kira-kira 11 tahun, umur median dalam portfolio hospital VA ialah 58," kata lembaran fakta Rumah Putih. "Tragedi 13 Nov adalah yang paling teruk daripada kegagalan infrastruktur baru-baru ini," kata Blumenthal. "Laporan ini sangat meyakinkan; ia meyakinkan bukan sahaja [menyerlahkan] kekurangan dalam kemudahan sedia ada, tetapi juga keperluan mendesak untuk mengubah suai bangunan dan membawa struktur ke abad ke-21, dan bukannya hanya menggunakan kaedah yang lebih baik. Lan dan pembaikan jangka pendek lain untuk menambal kelemahan. Virginia harus melabur dalam struktur baharu." Blumenthal berkata Pusat Perubatan West Haven di Virginia perlu dibina semula, tetapi dia tidak dapat menganggarkan secara terbuka berapa banyak kos itu."Saya secara peribadi bercakap dengan Setiausaha Hal Ehwal Veteran Dennis McDonough pada beberapa kali, dan dia sangat menyedari keperluan untuk tindakan segera," katanya.