Verslag: Wat gebeurde er op de dag dat twee arbeiders stierven in West Haven, Virginia

De West Haven-campus van VA Connecticut Health Care System, gezien vanaf West Springs Street op 20 juli 2021. Westport - Uit federaal onderzoek bleek dat op 13 november 2020 plotseling een eenvoudige gietijzeren flens in een verouderde stoomleiding in een Veterans Affairs Medical Center-gebouw plotseling brak in vier stukken, waarbij stoom onder hoge druk vrijkwam en twee mannen omkwamen. Het VA-onderzoek naar het ongeval vertelde over de gebeurtenissen van de ochtend en beschreef hoe Joseph O'Donnell, een aannemer die was ingehuurd om het lek in de pijpleiding te repareren, na de reparatie de kelder van gebouw 22 binnenging, vergezeld door Euel Sims Jr., de loodgieter. supervisor, en het falen van apparatuur en veiligheidsmaatregelen die tot hun dood hebben geleid. Sindsdien heeft Virginia veel veranderingen aangebracht of gepland, waaronder een stoomupgradeproject. Maar het rapport zei dat factoren die hebben bijgedragen aan het incident in 2020 onder meer sanitair zijn dat oud was en niet langer aan de huidige materiaalnormen voldeed, onjuist geïnstalleerde kleppen en leidingen die tot stilstaand water leidden, en het naar verluidt niet volgen van procedures om mannen te beschermen. De West Springs Street-ingang van de VA Connecticut Health Care System West Haven-campus, gefotografeerd op 20 juli 2021. Toen de mannen uiteindelijk de leidingen openden, suisde er stoom door de 6-inch pijp en de druk was zo groot dat de flens De verticale druppelaar, die aan de onderkant van de verticale druppelaar was geschroefd, brak in vier stukken en blies stoom de kamer in. Rapport. Het VA-onderzoeksrapport, vrijgegeven op 15 april, werd verkregen door de New Haven Registry via een verzoek om vrijheid van informatie. Alle namen van het personeel zijn bewerkt. Het incident leidde tot een evaluatie van het falen van West Haven Virginia, resulterend in negen OSHA-kennisgevingen en oproepen aan het Congres om het medisch centrum weer op te bouwen. Volgens het rapport begon de reeks gebeurtenissen in oktober of november 2020, toen de beveiliging van Virginia op de hoogte werd gebracht van een lek in een opslagruimte in gebouw 22, vlakbij het einde van de hoofdweg bij de ingang van Campbell Avenue. De loodgietersafdeling moest de stoom uit het gebouw isoleren om de asbestuitstoot terug te dringen. De bestrijdingswerkzaamheden zijn op 9 november voltooid en de stoom blijft uitgeschakeld. Op 13 november voltooiden Danbury-inwoner en Danbury-aannemer Mulvaney Mechanical stoommonteur O'Donnell om 07.45 uur de reparaties aan het lek. Om 08.00 uur informeert Sims, een Navy Seabees-veteraan en inwoner van Milford, zijn supervisor dat hij van plan is de stoom terug te draaien De drie mannen staken de straat over naar het gebouw, maar de supervisor van Sims werd gevraagd een aparte kamer in gebouw 22 te openen, aldus het rapport. O'Donnell en Sims gingen naar verluidt naar de machinekamer in de kelder in gebouw 22 om de stoomklep. Om ongeveer 08.10 uur stond in het rapport: "De supervisor van het nutssysteem hoorde een luide knal en zag een stoomstroom uit het trappenhuis komen dat naar de machinekamer leidde. Het verlies aan stoomdruk ... werd geregistreerd in de ketelinstallatie … hoge temperatuur Het alarm veroorzaakte een brandalarm en een beveiligingsspecialist vertrok onmiddellijk om het gemelde alarm in gebouw 22 te onderzoeken. Bovendien raakten rond deze tijd de supervisor van de nutsvoorzieningen en een andere medewerker van de faciliteit gewond toen ze probeerden de mechanische ruimte in de kelder binnen te gaan. ." De ketelinstallatie in Virginia werd stilgelegd en de brandweer van West Haven, de staatspolitie van Virginia en de eerstehulpverleners reageerden. "Nadat de stoomdruk en de temperatuur in de kamer waren gedaald, konden de hulpdiensten de kamer binnenkomen, maar tegen die tijd waren de supervisor van de loodgieterswerkplaats en de mechanische aannemer dood", aldus het rapport. Tot ongeveer 13.00 uur; omstreeks 14.15 uur werd het slachtoffer afgevoerd. Uit een onderzoek van de VA door Applied Technical Services in Marietta, Georgia, bleek dat de uitstoot van oververhitte stoom zo krachtig was dat twee mannen die probeerden de deur van de kamer van 2,5 bij 3 meter open te duwen, dat niet konden. ze verbrandden zijn voet door het hete water, aldus het rapport. Afbeelding uit het rapportmemo 'West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation' van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs, gedateerd 15 april 2021, met daarop 'Pipe Configuration - Time of Investigation'. "Toen de gietijzeren flens het begaf, kon de 6" hoofdstoomleiding de kamer in stromen", aldus het rapport. "De kamer kwam onder druk te staan ​​met stoom toen stoom vanuit de onbeperkte stoomleiding de kamer in begon te stromen. Deze druk creëert duizenden kilo's kracht aan de binnenkant van de deur, waardoor deze gedwongen wordt te sluiten. Op dit punt is het onmogelijk om de deur te openen zonder zwaar materieel. "De periode van twee weken tussen de eerste melding van het stoomlek in gebouw 22 en de datum van het ongeval, gecombineerd met onjuist geïnstalleerde druppelleidingen, was de waarschijnlijke doodsoorzaak, aldus het rapport. De stoom is uitgeschakeld, "wat resulteert in een grote opeenhoping van condensaat en het afkoelen van de leidingen, wat mogelijk hebben een rol gespeeld bij het ongeval”, staat er. Met ongeveer driekwart gallon water in de druppelaar is er geen afvoer of afvoerklep nodig. Onderzoekers zeiden dat de gebarsten flens aan het einde van de tank aan een blinde flens was bevestigd. de druppelaar en had aan de buis moeten worden gelast en niet van schroefdraad moeten worden voorzien. De flenzen scheurden na "een typisch moment van waterslag met grote impact", aldus het rapport. Waterslag is een hydraulische schokgolf die wordt veroorzaakt doordat water of stoom plotseling wordt gedwongen te stoppen of van richting te veranderen en vervolgens tegen een klep of ander obstakel wordt geslagen. Het wordt meestal veroorzaakt door de ophoping van water in de stoomleidingen. Wanneer de klep opengaat en stoom de leidingen in de mechanische ruimte binnendringt, raakt het het koelere water in de druppelaar met verwoestende gevolgen. Deze hernieuwde stoomstroom kan plotselinge verhitting en het opvlammen van stilstaand of niet-verwijderd condensaat in elk niet-gedraineerd deel van de hoofdstoom veroorzaken. pijpen”, aldus het rapport. ” en “is de meest waarschijnlijke oorzaak van het plotseling falen van grijs gietijzeren flenzen”. "De doelflens ondervond een storing door overbelasting als gevolg van een belasting die groter was dan wat deze aankon", aldus het rapport. Afbeelding uit het rapport 'West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry' van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs van 15 april 2021 met daarin 'flensschade' in gebouw 22. 'De verstreken tijd tussen het betreden van de ruimte en het openen van de kleppen naar de positie die ze hebben gevonden geeft aan dat het systeem niet op de juiste manier opnieuw is opgestart. Dit type systeem vereist een langzame en geleidelijke temperatuur- en drukevenwicht”, aldus het rapport. "Werknemers hebben 75% van stoomklep nr. 1 geopend. Ze hebben ook de kogelkraan geopend die zich op het condensaatretourleidingfilter van de hoofdstoomleiding bevindt", aldus het rapport. Twee andere kleppen stonden ook open, de ene 5% tot 6%, de andere ging 11% open. Afbeelding uit het rapport 'West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry' van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs, gedateerd 15 april 2021, met daarop 'Threaded Pipe Connection, Drip Bottom'. "Het openen van de kogelkraan zou onmiddellijke feedback moeten geven aan de werknemers in de vorm van stoomstroom en condensaatstroom om te bewijzen dat de klep werkt", aldus de onderzoekers. "De exacte volgorde waarin elke klep opengaat is onduidelijk, maar je kunt het beste eerst de condensaatleiding openen." Kleine kogelkraan." Hoewel in het rapport staat dat het openen van de kogelkraan het condensaat uit de leiding of hoger zal afvoeren, zal niet al het water in de druppelleiding worden afgevoerd "en dit gedeelte van de hoofdstoomleiding bevat nog steeds 3 /4 gallon condensaat." Het rapport stelt dat de leidingen in gebouw 22 meerdere codes overtreden. Gietijzeren flenzen zijn niet langer toegestaan ​​op stoomleidingsystemen onder deze codes, maar zijn niet verboden door VA- of ASME-codes, aldus het rapport. "Er Er is geen bewijs dat Virginia in het verleden iemand heeft opgedragen de flens te verwijderen of te vervangen. Bovendien werd er te dicht bij de bodem van de druppelleiding een condenspot geïnstalleerd. “De isolatieklep is een vlinderklep, die is niet toegestaan ​​onder de VA-code”, aldus het rapport. Een ander probleem, aldus het rapport, was “het onvermogen om een ​​van de drie belangrijkste stoomleidingen te isoleren, waardoor het voor de ketelinstallatie onmogelijk wordt om de veiligheid van de hele ketelinstallatie te garanderen.” De West Haven-campus van VA Connecticut Health Care System, gezien vanaf West Springs Street op 20 juli 2021. Onderzoekers beschuldigden de VA ook van het ontbreken van procedures die zijn ontworpen om werknemers in gevaarlijke materiële situaties te beschermen. Een lockout/tagout-systeem voorkomt dat de stoom wordt teruggedraaid. ingeschakeld door iemand anders dan de persoon die het heeft uitgeschakeld. Volgens het rapport: “Er werd een VA-slot en ketting gevonden in de ruimte bij de kamerklep, wat erop wijst dat het systeem mogelijk op slot zat. Er zijn echter geen lockout tagout (LOTO)-logboeken, vergunningen of LOTO-procedures voor het systeem. Bij geen kantooronderzoek zijn LOTO-logboeken of procedures voor deze afsluiters of gebouwen gevonden." De communicatie tussen de veiligheid, loodgieterswerk en techniek mislukte ook: "De ketelinstallatie werd niet op de hoogte gebracht van deze sluiting, noch werd zij op de hoogte gebracht van een voortdurende sluiting. Het is onduidelijk of het technisch leiderschap of de beveiliging op de hoogte waren van deze dag. werk in uitvoering", aldus het rapport. "Het team kon niet vaststellen waarom de aannemer in de kamer was. Het team vond geen bewijs van extra vergrendeling opgelegd door de aannemer." Op 12 mei vaardigde OSHA negen mededelingen uit over onveilige of ongezonde werkomstandigheden in Connecticut, waaronder het informeren van exploitanten van ketelinstallaties om uit te loggen/uit te loggen op productielijnen; het nalaten Mulvaney te informeren Mechanisch van zijn LOTO-procedures; of het ordelijk afsluiten van apparatuur", zodat condensaat uit het systeem kan worden afgevoerd. Er stond dat "procedures niet zijn ontwikkeld, gedocumenteerd en gebruikt om potentieel gevaarlijke energie te beheersen" of de technologie die wordt gebruikt om de klep te bedienen. Bovendien constateerde OSHA dat de VA er niet voor zorgde dat de werkplek vrij was van gevaren die tot de dood of letsel konden leiden, en dat toezichthouders niet waren opgeleid in het herkennen en verminderen van gevaren binnen hun verantwoordelijkheidsgebied. Afbeelding uit het rapportmemo ‘West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry’ van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs, gedateerd 15 april 2021, met daarop ‘Steam Line Schematic, Basement 22’. OSHA heeft in 2015 eerder drie overtredingen aangehaald: het minstens jaarlijks controleren van energiecontroleprocedures; het niet geven van training na het installeren van een nieuwe stoomleidingklep in gebouw 22; en het niet koppelen van persoonlijke LOTO-apparatuur aan het groeperen van LOTO-apparatuur door werknemers. “Deze dodelijke ongevallen hadden vermeden kunnen worden als werkgevers de veiligheidsnormen hadden gevolgd die bedoeld waren om de ongecontroleerde uitstoot van stoom te voorkomen”, zei OSHA-regiodirecteur Steven Biassi destijds. “Helaas waren deze bekende beschermingsmaatregelen niet aanwezig en kwamen twee werknemers om het leven. onnodig." De Campbell Avenue-ingang van de VA Connecticut Health Care System West Haven-campus, gefotografeerd op 20 juli 2021. Pamela Redmond, een woordvoerster van het West Haven Medical Center in Virginia, zei in een e-mail dat het Virginia-systeem in Connecticut "in een moeilijke situatie verkeert staat van verandering sinds de tragische gebeurtenissen van 13 november 2020. Er is hard gewerkt om de veiligheid te verbeteren en er zijn grote updates aangebracht in de veiligheidsprocedures.” De VA Connecticut Healthcare System West Haven-campus, gezien vanaf Spring Street op 20 juli 2021. Facilities Management Services "is bezig met het opnieuw ontwerpen of ontmantelen van het stoomsysteem in gebouw 22. Zodra het nieuwe systeem is geïnstalleerd, zal een nieuw LO/TO Er zal een procedure worden ontwikkeld”, schreef ze. Ze zei ook: “Op 20 december 2020 werd een systeem met dubbele afsluit- en ontluchtingskleppen geïnstalleerd in de ketelinstallatie in de stoomleiding van gebouw 22 waar het ongeval plaatsvond. Het nieuwe klepsysteem maakt het vrijgeven van opgeslagen of overtollige energie mogelijk, bijvoorbeeld uit het gecondenseerde water van het systeem dat wordt afgevoerd uit de Redmond. Twee grote gebouwen ondergaan stoomupgradeprojecten, en het systeem is gecontracteerd om de condenspotten in gebouw 22 te vervangen. “De staat Virginia Connecticut blijft nauw samenwerken met ons regionale kantoor, de Veterans Health Administration en OSHA om de veiligheid van iedereen op onze zorglocaties te garanderen”, schreef Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., lid van de Amerikaanse Senaatscommissie voor Veteranenzaken, zei dat hij pleit voor een infrastructuurfonds om "de West Haven Virginia-faciliteit" en verschillende andere Virginia-ziekenhuizen in het hele land te herbouwen en opnieuw op te bouwen. Het Amerikaanse banenplan van president Joe Biden ter waarde van 2,65 biljoen dollar omvat 18 miljard dollar om VA-ziekenhuizen en klinieken te moderniseren. ‘Terwijl de gemiddelde leeftijd in particuliere Amerikaanse ziekenhuizen ongeveer 11 jaar is, is de gemiddelde leeftijd in de ziekenhuisportefeuille van de VA 58’, aldus de factsheet van het Witte Huis. “De tragedie van 13 november was slechts het ergste van de recente infrastructuurstoringen”, zei Blumenthal. “Dit rapport is buitengewoon overtuigend; het overtuigt niet alleen de tekortkomingen in bestaande faciliteiten, maar ook de urgentie van het renoveren van gebouwen en het brengen van structuren naar de 21e eeuw, in plaats van alleen maar betere methoden te gebruiken. Lan en andere kortetermijnoplossingen om de gebreken te verhelpen. Virginia zou moeten investeren in een geheel nieuwe structuur.” Blumenthal zei dat het West Haven Medical Center in Virginia herbouwd moet worden, maar hij kon niet publiekelijk inschatten hoeveel dat zou kosten. ‘Ik heb meerdere keren persoonlijk gesproken met secretaris van Veterans Affairs, Dennis McDonough, en hij is zich zeer bewust van de noodzaak dringende actie”, zei hij.