Raport: Co się stało w dniu śmierci dwóch pracowników w West Haven w Wirginii

Kampus VA Connecticut Health Care System w West Haven widziany z West Springs Street w dniu 20 lipca 2021 r. Westport – dochodzenie federalne wykazało, że 13 listopada 2020 r. prosty żeliwny kołnierz w starzejącej się linii parowej w budynku Veterans Affairs Medical Center nagle rozpadł się na cztery części, uwalniając parę pod wysokim ciśnieniem i zabijając dwóch mężczyzn. W dochodzeniu VA w sprawie wypadku omówiono wydarzenia z poranku, opisując, jak Joseph O'Donnell, wykonawca wynajęty do naprawy nieszczelności rurociągu, wszedł po naprawie do piwnicy budynku 22 w towarzystwie Euela Simsa Jr., hydraulika przełożonego oraz Awaria sprzętu i środków bezpieczeństwa, która doprowadziła do ich śmierci. Od tego czasu Virginia dokonała lub zaplanowała wiele zmian, w tym projekt modernizacji pary. Jednak w raporcie wskazano, że do incydentu w 2020 r. przyczyniły się między innymi stara instalacja wodno-kanalizacyjna, która nie spełniała już obecnych standardów materiałowych, nieprawidłowo zainstalowane zawory i rury prowadzące do stojącej wody oraz rzekome nieprzestrzeganie procedur zapewniających ludziom bezpieczeństwo. Wejście do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven przy West Springs Street, sfotografowane 20 lipca 2021 r. W końcu, kiedy mężczyźni otworzyli rury, przez 6-calową rurę ze świstem przepłynęła para, a ciśnienie było tak duże, że kołnierz przykręcony do dołu pionowy zakraplacz pękł na cztery części, wdmuchując parę do pomieszczenia. Zgłoś. Raport z dochodzenia VA, opublikowany 15 kwietnia, został uzyskany przez rejestr New Haven na wniosek o wolność informacji. Nazwiska wszystkich pracowników zostały zmienione. Incydent doprowadził do ponownego rozpatrzenia niepowodzenia West Haven w Wirginii, w wyniku czego wydano dziewięć zawiadomień OSHA i wezwań Kongresu do odbudowy centrum medycznego. Według raportu łańcuch wydarzeń rozpoczął się w październiku lub listopadzie 2020 r., kiedy ochrona Wirginii została poinformowana o wycieku w magazynie w Budynku 22, na końcu głównej drogi, przy wjeździe na Campbell Avenue. 6 listopada doszło do Dział hydrauliki był zobowiązany odizolować parę od budynku w celu ograniczenia ilości azbestu. Prace redukcyjne zakończono 9 listopada i para nadal nie jest dostępna. 13 listopada mieszkaniec Danbury i wykonawca Danbury, Mulvaney Mechanical, monter pary O'Donnell, zakończył naprawę wycieku o godzinie 7:45. O godzinie 8:00 Sims, weteran Navy Seabees i mieszkaniec Milford, informuje swojego przełożonego, że zamierza przywrócić parę Trzej mężczyźni przeszli przez ulicę do budynku, ale z raportu wynika, że ​​przełożonego Simsa poproszono o otwarcie oddzielnego pomieszczenia w Budynku 22. Według doniesień O'Donnell i Sims udali się do maszynowni w piwnicy Budynku 22, aby włączyć zasilanie. zawór parowy. W raporcie stwierdzono, że około godziny 8:10: „Kierownik instalacji wodociągowej usłyszał głośny huk i zobaczył strumień pary wydobywający się z klatki schodowej prowadzącej do maszynowni. Spadek ciśnienia pary… zarejestrowano w kotłowni …wysoka temperatura Alarm uruchomił alarm pożarowy i specjalista ds. bezpieczeństwa natychmiast wyszedł, aby zbadać zgłoszony alarm w Budynku 22. Dodatkowo, mniej więcej w tym czasie, osoba nadzorująca instalacje mediów i inny pracownik obiektu zostali ranni podczas próby wejścia do pomieszczenia mechanicznego w piwnicy. .” Kotłownia w Wirginii została zamknięta, a straż pożarna w West Haven, policja stanowa Wirginii i służby ratunkowe zareagowały. „Gdy ciśnienie pary i temperatura w pomieszczeniu spadły, personel ratunkowy mógł wejść do pomieszczenia, ale w tym czasie kierownik warsztatu hydraulicznego i wykonawca robót mechanicznych już nie żyli” – czytamy w raporcie. Do około 13:00; około 2:15 ofiarę zabrano. Badanie VA przeprowadzone przez Applied Technical Services w Marietta w stanie Georgia wykazało, że uwolnienie przegrzanej pary było tak silne, że dwóm mężczyznom, którzy próbowali pchnąć drzwi do pomieszczenia o wymiarach 8 na 12 stóp, nie udało się. Jeden z Z raportu wynika, że ​​poparzyli mu stopę gorącą wodą. Zdjęcie z notatki z raportu Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation” z dnia 15 kwietnia 2021 r., przedstawiające „Konfiguracja rur – czas badania”. „Kiedy zepsuł się żeliwny kołnierz, 6-calowy główny przewód parowy mógł przedostać się do pomieszczenia” – czytamy w raporcie. „W pomieszczeniu panowało ciśnienie pary, gdy para zaczęła napływać do pomieszczenia z nieograniczonego przewodu parowego. Takie ciśnienie wytwarza siłę tysięcy funtów na wewnętrznej stronie drzwi, zmuszając je do zamknięcia. W tym momencie otwarcie drzwi bez ciężkiego sprzętu jest niemożliwe.” Dwutygodniowy okres pomiędzy pierwszym zgłoszeniem o wycieku pary w Budynku 22 W raporcie stwierdzono, że prawdopodobną przyczyną śmierci była data wypadku w połączeniu z nieprawidłowo zamontowanymi rurami spustowymi. Parowanie zostało wyłączone, „co spowodowało duże nagromadzenie się kondensatu i ochłodzenie rur, co może były przyczyną wypadku” – stwierdzono. Przy około trzech czwartych galona wody w zakraplaczu nie jest wymagany zawór spustowy ani zawór spustowy. Śledczy stwierdzili, że pęknięty kołnierz został przymocowany do zaślepki na końcu zakraplacz i powinien być przyspawany, a nie gwintowany, do rury. W raporcie napisano, że kołnierze pękły po „typowym momencie uderzenia wodnego o dużej sile uderzenia”. Uderzenie wodne to hydrauliczna fala uderzeniowa spowodowana nagłym zatrzymaniem lub zmianą kierunku wody lub pary, a następnie uderzeniem w zawór lub inną przeszkodę. Jest to zwykle spowodowane gromadzeniem się wody w rurach parowych. Kiedy zawór się otwiera i para dostaje się do rurociągów w pomieszczeniu mechanicznym, uderza w chłodniejszą wodę w zakraplaczu, co ma niszczycielskie skutki. „Ten ponowny przepływ pary może spowodować nagłe nagrzanie i wytrącanie się zastałego lub nieusuniętego kondensatu w dowolnej niespuszczonej części głównej pary rurociągów” – czytamy w raporcie. ” i „jest najbardziej prawdopodobną przyczyną nagłej awarii kołnierzy z żeliwa szarego”. „W docelowym kołnierzu doszło do awarii spowodowanej przeciążeniem z powodu obciążenia przekraczającego jego możliwości” – stwierdza raport. Zdjęcie z notatki z raportu Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” przedstawiającej „uszkodzenie kołnierza” w budynku 22. „Czas, jaki upłynął od wejścia do pomieszczenia i otwarcia zaworów do znalezionej pozycji wskazuje, że system nie został prawidłowo ponownie zasilony. Tego typu system wymaga powolnego i stopniowego równoważenia temperatury i ciśnienia” – zauważył. „Pracownicy otworzyli 75% zaworu pary nr 1. Otworzyli także zawór kulowy znajdujący się na filtrze powrotu kondensatu na głównej linii pary” – czytamy w raporcie. Dwa inne zawory również były otwarte, jeden w zakresie 5% do 6%, a drugi w zakresie 11%. Zdjęcie z notatki z raportu Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” z dnia 15 kwietnia 2021 r., przedstawiające „Gwintowane połączenie rurowe, kroplówka”. „Otwarcie zaworu kulowego powinno natychmiast zapewnić pracownikom informację zwrotną w postaci przepływu pary i kondensatu, potwierdzającą jego działanie” – stwierdzili śledczy. „Dokładna kolejność otwierania poszczególnych zaworów jest niejasna, ale najlepiej jest najpierw otworzyć przewód kondensatu”. Mały zawór kulowy.” Jednakże, chociaż w raporcie stwierdza się, że otwarcie zaworu kulowego spowoduje odprowadzenie kondensatu z linii lub wyżej, nie spowoduje to spuszczenia całej wody z linii kroplowej „a ten obszar głównej linii pary nadal zawiera 3 4 galony kondensatu.” W raporcie stwierdzono, że instalacja wodno-kanalizacyjna w Budynku 22 naruszyła wiele przepisów. W raporcie stwierdzono, że kołnierze żeliwne nie są już dozwolone w systemach rurociągów parowych zgodnie z tymi przepisami, ale nie są zabronione przez przepisy VA lub ASME. „nie ma dowodów na to, że Virginia nakazywała komukolwiek w przeszłości demontaż lub wymianę kołnierza” – stwierdził. Ponadto odwadniacz zainstalowano zbyt blisko dna rury kroplowej, „zawór odcinający to przepustnica, która jest nie jest dozwolone na mocy kodeksu VA” – stwierdzono w raporcie. Kolejnym problemem, jak stwierdzono w raporcie, była „niemożność odizolowania któregokolwiek z trzech głównych rurociągów pary, co uniemożliwiało kotłowni zapewnienie bezpieczeństwa całej kotłowni”. Kampus VA Connecticut Health Care System w West Haven widziany z West Springs Street w dniu 20 lipca 2021 r. Śledczy zarzucili również VA brak procedur mających na celu ochronę pracowników w sytuacjach z materiałami niebezpiecznymi. System blokowania/oznaczania zapobiega cofaniu się pary. włączone przez kogokolwiek innego niż osoba, która je wyłączyła. Według raportu: „W pobliżu zaworu pokojowego znaleziono zamek i łańcuch VA, co wskazuje, że instalacja mogła zostać zablokowana. Jednakże dla systemu nie istnieją żadne dzienniki oznakowań blokujących (LOTO), pozwolenia ani procedury LOTO. Żadne przeszukiwanie biur nie znalazło dzienników ani procedur LOTO dla tych zaworów lub budynków.” Komunikacja między bezpieczeństwem, instalacją wodno-kanalizacyjną i inżynierią również nie powiodła się: „Kotłownia nie została powiadomiona o tym przestoju ani nie została powiadomiona o dalszym przestoju. Nie jest jasne, czy kierownictwo inżynierii lub ochrona były świadome tego dnia. prace w toku” – czytamy w raporcie. „Zespół nie był w stanie ustalić, dlaczego wykonawca znajdował się w pomieszczeniu. Zespół nie znalazł dowodów na dodatkowe zamknięcie nałożone przez wykonawcę.” 12 maja OSHA wydała dziewięć zawiadomień dotyczących niebezpiecznych lub niezdrowych warunków pracy w Connecticut, w tym powiadamiając operatorów kotłowni o konieczności wylogowania się/oznaczenia na liniach produkcyjnych; niepoinformowanie Mulvaney mechanicznych procedur LOTO; lub uporządkowanego wyłączania sprzętu”, aby można było spuścić kondensat z systemu. Stwierdzono, że „nie opracowano, nie udokumentowano ani nie zastosowano procedur w celu kontrolowania potencjalnie niebezpiecznej energii” ani technologii zastosowanej do obsługi zaworu. Ponadto OSHA stwierdziła, że ​​VA nie zapewniła, że ​​miejsce pracy jest wolne od zagrożeń, które mogłyby skutkować śmiercią lub obrażeniami, a przełożeni nie zostali przeszkoleni w zakresie rozpoznawania i ograniczania zagrożeń w obszarze swoich obowiązków. Zdjęcie z notatki z raportu Departamentu Spraw Weteranów Stanów Zjednoczonych „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” z dnia 15 kwietnia 2021 r., przedstawiające „Schemat linii parowej, piwnica 22”. OSHA wymieniła wcześniej trzy naruszenia w 2015 r.: sprawdzanie procedur kontroli energii co najmniej raz w roku; brak przeprowadzenia szkolenia po zainstalowaniu nowego zaworu pary w Budynku 22; oraz niezałączanie przez pracowników sprzętu osobistego LOTO do grupowego sprzętu LOTO. „Tych ofiar śmiertelnych można było uniknąć, gdyby pracodawcy przestrzegali norm bezpieczeństwa mających na celu zapobieganie niekontrolowanemu uwalnianiu się pary” – powiedział wówczas dyrektor regionalny OSHA, Steven Biassi. „Niestety, te dobrze znane zabezpieczenia nie były stosowane i dwóch pracowników straciło życie niepotrzebnie.” Wejście na Campbell Avenue do kampusu VA Connecticut Health Care System w West Haven, sfotografowane 20 lipca 2021 r. Pamela Redmond, rzeczniczka West Haven Medical Center w Wirginii, powiedziała w e-mailu, że system Virginia w Connecticut „jest w fazie kryzysu” od tragicznych wydarzeń z 13 listopada 2020 r. sytuacja się zmienia. Włożono wiele wysiłku w poprawę bezpieczeństwa i wprowadzono istotne aktualizacje procedur bezpieczeństwa.” Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven widziany z Spring Street w dniu 20 lipca 2021 r. Usługi zarządzania obiektami „jest w trakcie przeprojektowywania lub demontażu systemu parowego w budynku 22. Po zainstalowaniu nowego systemu nowy LO/TO procedura zostanie opracowana” – napisała. Powiedziała również: „20 grudnia 2020 r. w kotłowni na magistrali parowej Budynku 22, w której doszło do wypadku, zainstalowano podwójny system zaworów odcinająco-odpowietrzających. Nowy system zaworów umożliwia uwolnienie zmagazynowanej lub nadwyżki energii, na przykład z instalacji skroplonej wody odprowadzanej z Redmond. Dwa główne budynki są poddawane projektom modernizacji pary, a system został zakontraktowany w celu wymiany odwadniaczy w budynku 22. „Stan Virginia Connecticut w dalszym ciągu ściśle współpracuje z naszym biurem regionalnym, Administracją Zdrowia Weteranów i OSHA, aby zapewnić bezpieczeństwo wszystkim osobom przebywającym w naszych placówkach opieki” – napisał Redmond. Senator Richard Blumenthal ze stanu Connecticut, członek Komisji ds. Weteranów Senatu Stanów Zjednoczonych, oświadczył, że opowiada się za utworzeniem funduszu infrastrukturalnego w celu „odbudowy i odbudowy ośrodka w West Haven w Wirginii” oraz kilku innych szpitali w Wirginii w całym kraju. Plan prezydenta Joe Bidena dotyczący zatrudnienia w Ameryce o wartości 2,65 biliona dolarów obejmuje 18 miliardów dolarów na modernizację szpitali i klinik dla VA. „Podczas gdy średni wiek w prywatnych szpitalach w USA wynosi około 11 lat, średni wiek w portfelu szpitali VA wynosi 58 lat” – czytamy w arkuszu informacyjnym Białego Domu. „Tragedia z 13 listopada była najgorszą z ostatnich awarii infrastruktury” – stwierdził Blumenthal. „Ten raport jest niezwykle przekonujący; przekonuje nie tylko [podkreślając] braki w istniejących obiektach, ale także pilną potrzebę renowacji budynków i wprowadzenia konstrukcji w XXI wiek, a nie tylko stosowania lepszych metod. Lan i inne krótkoterminowe poprawki łatające wady. Virginia powinna zainwestować w zupełnie nową strukturę. Blumenthal powiedział, że Centrum Medyczne West Haven w Wirginii wymaga odbudowy, ale nie może publicznie oszacować, ile to będzie kosztować. „Osobiście wielokrotnie rozmawiałem z Sekretarzem ds. Weteranów Dennisem McDonoughem i jest on doskonale świadomy potrzeby pilne działania” – powiedział.