راپور: هغه ورځ څه پیښ شول چې دوه کارګران د ویرجینیا په ویسټ هیون کې مړه شول

د VA کنیکټیکټ روغتیا پاملرنې سیسټم د ویسټ هیون کیمپس لکه څنګه چې د جولای په 20، 2021 کې د ویسټ سپرینګس سړک څخه لیدل شوی و. ویسټپورټ - فدرالي څیړنې وموندله چې د نومبر په 13، 2020 کې، د وترنرانو چارو طبي مرکز ودانۍ کې ناڅاپه د زاړه بخار لاین کې د کاسټ اوسپنې یو ساده فلج په څلورو ټوټو ویشل شوی، د لوړ فشار بخار خوشې کول او دوه سړي مړه کول. د حادثې په اړه د VA تحقیقات د سهار پیښې بیانوي، دا تشریح کوي چې څنګه جوزف اوډونیل، یو قراردادي چې په پایپ لاین کې د لیک د ترمیم لپاره ګمارل شوی و، د ترمیم وروسته د 22 ودانۍ بیسمنټ ته ننوت، د نللیکې ایول سمس جونر سره. څارونکي، او د تجهیزاتو او خوندیتوب اقداماتو ناکامي چې د دوی د مړینې لامل شوي. له هغه وخت راهیسې، ویرجینیا ډیری بدلونونه رامینځته کړي یا پالن کړي، په شمول د بھاپ اپ گریڈ پروژه. مګر راپور وايي چې د 2020 پیښې کې برخه اخیستونکي فکتورونه شامل دي د نلدوانۍ چې زاړه وو او اوس د اوسني مادي معیارونو سره سم ندي ، په ناسم ډول نصب شوي والوز او پایپونه چې د اوبو د بندیدو لامل کیږي ، او ادعا کیږي چې د نارینه وو د خوندي ساتلو لپاره پروسیجرونه نه تعقیبوي. د VA کنیکټیکټ روغتیا پاملرنې سیسټم ویسټ هیون کیمپس کې د ویسټ سپرینګس سړک ننوتل ، د جولای په 20 ، 2021 عکس اخیستل شوی. بالاخره ، کله چې سړي پایپونه خلاص کړل ، د 6 انچ پایپ له لارې بخار ووهل شو ، او فشار دومره لوی و چې فلج د عمودی ډراپر لاندینۍ برخه په څلورو ټوټو ویشل شوې، بخار خونه ته غورځول. راپور. د VA تفتیش راپور چې د اپریل په 15 خپور شو، د نیو هیون راجستر لخوا د معلوماتو د آزادۍ غوښتنې له لارې ترلاسه شوی. د ټولو پرسونل نومونه ایډیټ شوي. دا پیښه د ویسټ هیون ویرجینیا د ناکامۍ بیاکتنې لامل شوه، په پایله کې د نهه OSHA خبرتیاوې او په کانګرس کې د طبي مرکز د بیا جوړولو غوښتنه وکړه. د راپور له مخې، د پیښو سلسله د اکتوبر یا نومبر په 2020 کې پیل شوه، کله چې د ویرجینیا امنیت د کمپبل ایونیو د ننوتلو د عمومي سړک پای ته نږدې په 22 ودانۍ کې د ذخیره کولو خونه کې د لیک کیدو خبر ورکړ. د نلدوانۍ څانګه اړینه وه چې د اسبیسټوس کمولو لپاره له ودانۍ څخه بخار جلا کړي. د بندولو کار د نومبر په 9 بشپړ شو، او بخار پاتې شو. د نومبر په 13، د ډنبري اوسیدونکی او د ډنبري قراردادي مولوي اوډونیل د سهار په 7:45 بجو په 8:00 دقیقو کې د لیک ترمیم بشپړ کړ، سمس، د سمندري سمندري سیبیز تجربه کار او د میلفورډ اوسیدونکی، خپل څارونکي ته خبر ورکوي چې هغه غواړي چې بخار بیرته وګرځوي. په راپور کې ویل شوي چې درې سړي له یوې کوڅې څخه د ودانۍ په لور روان شول، خو د سمس له څارونکي څخه وغوښتل شول چې په 22 ودانۍ کې یوه جلا کوټه پرانیزي. د بخار والو. په نږدې 8:10 کې، راپور کې ویل شوي، "د یوټیلټي سیسټم څارونکي یو لوړ غږ واورېد او د بخار یوه جریان یې ولیدل چې د زینې څخه بهر د ماشین خونې ته ځي. د بخار فشار ضایع ... په بویلر پلانټ کې ثبت شوی. د تودوخې لوړ الارم د اور وژنې الارم رامینځته کړ، او یو امنیتي متخصص په 22 ودانۍ کې د راپور شوي الارم پلټنه کولو لپاره سمدلاسه لاړ. برسیره پردې، په دې وخت کې، د یوټیلټي سیسټمونو څارونکي او د تاسیساتو یو بل کارمند د بیسمینټ میخانیکي خونې ته د ننوتلو هڅه کوله. " د ویرجینیا بویلر فابریکه وتړل شوه، او د لویدیځ هیون اور وژنې څانګه، د ویرجینیا ایالت پولیسو او لومړي ځواب ویونکو ځواب ورکړ. په راپور کې ویل شوي: "وروسته له دې چې په خونه کې د بخار فشار او تودوخې راټیټ شو، بیړني پرسونل وتوانیدل چې خونې ته ننوځي، مګر په دې وخت کې د نللیکې د پلورنځي څارونکي او میخانیکي قراردادي مړه شوي وو." د ماسپښین تر 1:00 بجو پورې؛ د 2:15 په شاوخوا کې، قرباني واخیستل شو. د جورجیا په ماریټا کې د پلي شوي تخنیکي خدماتو لخوا د VA یوې څیړنې وموندله چې د سپر ګرم بخار خوشې کول دومره ځواکمن وو چې دوه سړي چې هڅه یې کوله د 8 په 12 فوټ خونه کې دروازه خلاصه کړي. راپور وايي، دوی د هغه پښه له ګرمو اوبو څخه وغورځوله. د متحده ایالاتو د وترنرانو د چارو وزارت څخه عکس "د ویست هیون سټیم راپچر، د تحقیقاتو بورډ" راپور میمو، د اپریل په 15، 2021 نیټه، د "پائپ کنفیګریشن - د تفتیش وخت" ښیې. راپور کې ویل شوي: "کله چې د کاسټ اوسپنې فلینج ناکام شو، د 6 اصلي بخار لاین کولی شي کوټې ته واوړي. د دروازې دننه په زرګونو پونډه ځواک رامینځته کوي، چې د تړلو لپاره یې اړوي. په دې وخت کې، پرته له درنو تجهیزاتو پرته د دروازې خلاصول ناممکن دي." په ودانۍ کې د بخار لیک د لومړي راپور تر مینځ دوه اونۍ موده او د حادثې نیټه، په ناسم ډول نصب شوي ډریپ پایپونو سره یوځای، د مړینې احتمالي لامل و. راپور کې ویل شوي چې بخار بند شوی، "په پایله کې د کنډنسیټ لوی جوړیدل او پایپونه یخ کول، چې کیدای شي په حادثه کې یو عامل وو." دا وویل. په ډراپر کې د شاوخوا درې پر څلورمه ګیلن اوبو سره، د اوبو ایستلو یا د ویستلو والو ته اړتیا نشته. پلټونکو وویل چې درز شوی فلانج په پای کې د خالي فلینج سره نښلول شوی و. ډراپر او باید پایپ ته ویلډ شوی وی، نه تاریډ شوی. راپور کې ویل شوي "د اوبو د هامر د یوې عادي لوړ اغیزې شیبې" وروسته فلینګونه مات شوي. د اوبو هامر د هایدرولیک شاک څپې دی چې د اوبو یا بخار له امله ناڅاپه اړ کیږي چې ودریږي یا سمت بدل کړي او بیا د والو یا بل خنډ پروړاندې ودریږي. دا معمولا د بخار پایپونو کې د اوبو د راټولیدو له امله رامینځته کیږي. کله چې والو خلاص شي او بخار په میخانیکي خونه کې پایپ ته ننوځي، دا په ډراپر کې یخ اوبه د ویجاړونکو پایلو سره ټکر کوي. پایپ کول، "راپور وویل. "او" د خړ کاسټ اوسپنې فلجونو د ناڅاپي ناکامۍ ترټولو احتمالي لامل دی. په راپور کې راغلي: "د هدف فلینج د هغه څه څخه بهر د بار له امله چې دا یې اداره کولی شي د اوورلوډ ناکامۍ تجربه کړې." د اپریل 15، 2021 څخه انځور د متحده ایالاتو د وترنرانو د چارو وزارت "ویسټ هیون سټیم راپچر، بورډ آف انکوائري" راپور یادداشت چې په 22 ودانۍ کې د "فلانج زیان" ښیې. دا په ګوته کوي چې سیسټم په سمه توګه نه دی توانیدلی چې دا ډول سیسټم ورو او تدریجي تودوخې او فشار انډول ته اړتیا ولري." "کارګرانو د بخار والو #1 % 75 خلاص کړی دی. دوی د بال والو هغه هم خلاص کړی چې د اصلي بخار لاین کنډنسیټ ریټرن لاین فلټر کې موقعیت لري ،" راپور وویل. دوه نور والوز هم خلاص وو، یو له 5٪ څخه تر 6٪ پورې، بل یې 11٪ خلاص شو. د متحده ایالاتو د وترنرانو د چارو د وزارت څخه عکس "ویسټ هیون سټیم راپچر، بورډ آف انکوائري" راپور یادداشت، د اپریل په 15، 2021 نیټه، "د تار شوي پایپ اتصال، ډریپ باټم" ښیې. "د بال والو پرانستل باید کارګرانو ته د بخار جریان او کنډنسیټ جریان په څیر سمدستي فیډبیک چمتو کړي ترڅو ثابت کړي چې دا کار کوي." پلټونکو وویل. " دقیق ترتیب په کوم کې چې هر والو خلاصیږي روښانه نده ، مګر دا غوره ده چې لومړی د کنډنسیټ لاین خلاص کړئ." د کوچني بال والو." په هرصورت، پداسې حال کې چې راپور وايي چې د بال والو پرانستل به د لاین یا لوړ څخه کنډنسیټ وچ کړي، دا به د ډریپ لاین کې ټولې اوبه ونه باسي "او د اصلي بخار لاین دا ساحه لاهم 3 لري. /4 ګیلن کنډنسیټ." راپور کې ویل شوي چې په 22 ودانۍ کې پلمبینګ د ډیری کوډونو څخه سرغړونه کړې. د دې کوډونو لاندې د بخار پایپ سیسټمونو کې د کاسټ اوسپنې فلینګونه نور اجازه نه لري، مګر د VA یا ASME کوډونو لخوا منع شوي ندي، راپور وايي. هیڅ داسې شواهد نشته چې ویرجینیا په تیرو وختونو کې هیچا ته لارښوونه کړې وي چې فلانج لرې کړي یا بدل کړي.» سربیره پردې ، د بخار پایپ لاندې ته نږدې د بخار جال نصب شوی و ، "د جلا کولو والو یو تیتلی والو دی ، کوم چې راپور کې ویل شوي چې د VA کوډ لاندې اجازه نه ورکول کیږي. بله ستونزه ، راپور کې ویل شوي ، "د درې اصلي بخار لاینونو څخه د جلا کولو نشتوالی ، د بویلر پلانټ لپاره دا ناشونې ده چې د ټول بویلر پلانټ خوندیتوب تضمین کړي" د VA کنیکټیکټ روغتیا پاملرنې سیسټم لویدیځ هیون کیمپس لکه څنګه چې د جولای په 20، 2021 کې د ویسټ سپرینګس سټریټ څخه لیدل کیږي. څیړونکو په VA هم تور ولګاوه چې په خطرناکو موادو کې د کارمندانو ساتنې لپاره ډیزاین شوي پروسیجرونه نلري. د هغه چا څخه پرته د بل چا لخوا چې دا یې بنده کړې. د راپور په وینا: "د خونې والو ته نږدې ځای کې د VA قفل او زنځیر وموندل شو ، دا په ګوته کوي چې سیسټم ممکن بند شوی وي. په هرصورت، د سیسټم لپاره د تالاشۍ ټاګ آوټ (LOTO) لاګ، اجازه لیکونه یا د لوټو پروسیجرونه شتون نلري. د دفتر هیڅ پلټنو د دې والوز یا ودانیو لپاره د لوټو لاګ یا پروسیجرونه ندي موندلي." د خوندیتوب، نلدوانۍ او انجینرۍ ترمنځ اړیکه هم ناکامه شوه: "د بویلر پلانټ د دې بند څخه خبر نه و، او نه هم د دوامدار بندیدو خبر ورکړل شوی و. دا څرګنده نده چې ایا د انجینرۍ مشرتابه یا امنیت له دې ورځې خبر و. کار په پرمختګ کې دی،" راپور یادونه وکړه. ټیم د قراردادي لخوا د اضافي تالاشۍ هیڅ شواهد ونه موندل." د می په 12، OSHA په کنیکټیکټ کې د غیر خوندي یا غیر صحي کاري شرایطو په اړه نهه خبرتیاوې صادرې کړې، پشمول د بویلر پلانټ آپریټرانو ته خبر ورکول چې د تولید په لیکو کې د ننوتلو/ټاګ آوټ کولو لپاره؛ د Mulvany په خبرولو کې پاتې راتلل د دې لوټو پروسیجرونو میخانیکي؛ یا د تجهیزاتو منظم بندول" ترڅو د سیسټم څخه کنډنسیټ وچ شي. دا وویل چې "پروسیجرونه ندي رامینځته شوي ، مستند شوي او د احتمالي خطرناک انرژي کنټرول لپاره کارول شوي" یا هغه ټیکنالوژي چې د والو چلولو لپاره کارول کیږي. برسېره پردې، OSHA وموندله چې VA ډاډمن نه و چې د کار ځای له خطرونو څخه پاک و چې کیدای شي د مړینې یا ټپي کیدو پایله ولري، او دا چې څارونکي د دوی د مسؤلیت په ساحه کې د خطرونو پیژندلو او کمولو په اړه روزل شوي ندي. د متحده ایالاتو د وترنرانو د چارو د وزارت څخه عکس "ویسټ هیون سټیم رپچر، بورډ آف انکوائري" راپور یادداشت، د اپریل په 15، 2021 نیټه، د "بخاپ لاین سکیمیټ، بیسمینټ 22" ښیې. OSHA مخکې په 2015 کې درې سرغړونې حواله کړې: لږترلږه په کال کې د انرژي کنټرول کړنالرې چک کول؛ په 22 ودانۍ کې د نوي بخار لاین والو نصبولو وروسته د روزنې چمتو کولو کې پاتې راتلل؛ او د کارمندانو لخوا د ګروپ لوټو تجهیزاتو سره د شخصي لوټو تجهیزاتو ضمیمه کولو کې پاتې راتلل. د OSHA سیمه ایز رییس سټیون بیاسي په هغه وخت کې وویل: "د دې تلفاتو مخه نیول کیدی شي که چیرې کارګمارونکي د خوندیتوب معیارونه تعقیب کړي چې د بخار غیر کنټرول شوي خوشې کیدو مخه ونیسي." غیر ضروري." د VA کنیکټیکټ روغتیا پاملرنې سیسټم لویدیځ هیون کیمپس کې د کیمپبل ایونیو ننوتل ، د جولای په 20 ، 2021 کې عکس اخیستل شوی. پامیلا ریډمونډ ، په ویرجینیا کې د ویسټ هیون طبي مرکز ویاندې ، په یو بریښنالیک کې وویل چې په کنیکټیکټ کې د ویرجینیا سیسټم "په یوه کې شوی دی. د 2020 کال د نومبر د 13 د غمجنو پیښو راهیسې د روان حالت حالت. د خوندیتوب ښه کولو لپاره سخت کار شوی او د خوندیتوب پروسیجرونو کې لوی تازه معلومات شوي دي." د VA کنیکټیکټ روغتیا پاملرنې سیسټم لویدیز هیون کیمپس لکه څنګه چې د 2021 کال د جولای په 20 د پسرلي سړک څخه لیدل کیږي. د تاسیساتو مدیریت خدمات "په 22 ودانۍ کې د بھاپ سیسټم د بیا ډیزاین یا تخریب کولو په پروسه کې دي. یوځل چې نوی سیسټم نصب شي، یو نوی LO/TO کړنلاره به رامینځته شي ، "هغې لیکلي. هغې دا هم وویل: "د دسمبر په 20، 2020 کې، د 22 ودانۍ د بھاپ مین کې د بویلر په فابریکه کې د ډبل بند او د وینې والو سیسټم نصب شوی و چیرې چې پیښه رامنځته شوه. د والو نوی سیسټم د ذخیره شوي یا اضافي انرژي خوشې کولو ته اجازه ورکوي، د بیلګې په توګه د سیسټم څخه کنډنډ شوي اوبه د ریډمونډ څخه خارج شوي وویل چې دوه لوی ودانۍ د بخار لوړولو پروژې پرمخ وړي، او سیسټم قرارداد شوی چې د بخار جالونه په خپله ودانۍ 22 کې ځای په ځای کړي. ریډمونډ لیکلي: "د ویرجینیا کنیکټیکټ ایالت زموږ د سیمه ایز دفتر ، د وترنز روغتیا ادارې او OSHA سره نږدې کار کولو ته دوام ورکوي ترڅو زموږ د پاملرنې ځایونو کې د هرچا خوندیتوب ډاډمن کړي." د متحده ایالاتو د سنا د وترنرانو د چارو د کمیټې غړي سین ریچارډ بلومینټل، D-Conn. وویل چې هغه د زیربنا فنډ لپاره د "ویسټ هیون ویرجینیا تاسیساتو بیا رغونه او بیا رغونه" او په ټول هیواد کې د ویرجینیا څو نور روغتونونو ته د مرستې غوښتنه کوي. د ولسمشر جو بایډن د 2.65 ټریلیون ډالرو امریکایی دندې پلان کې د VA روغتونونو او کلینیکونو عصري کولو لپاره 18 ملیارد ډالر شامل دي. بلومنتال وويل: "د نومبر د 13 تراژيدي د وروستيو زيربناوو د ناکامۍ تر ټولو بده پېښه وه." "دا راپور خورا هڅونکی دی. دا نه یوازې په موجوده تاسیساتو کې نیمګړتیاوې [روښانتیا] قانع کوي ، بلکه د غوره میتودونو کارولو پرځای د 21 پیړۍ د ودانیو ترمیم او جوړښتونو راوستلو بیړنۍ اړتیا هم قانع کوي. لین او نور لنډ مهاله اصلاحات د نیمګړتیاوو د حل لپاره. ویرجینیا باید په بشپړ نوي جوړښت کې پانګونه وکړي. بلومینټل وویل چې په ویرجینیا کې د ویسټ هیون طبي مرکز بیارغونې ته اړتیا لري ، مګر هغه په ​​عامه توګه اټکل نشي کولی چې دا به څومره لګښت ولري. عاجل اقدام، "هغه وویل.