Raport: Ce s-a întâmplat în ziua în care doi muncitori au murit în West Haven, Virginia

Campusul West Haven al sistemului de asistență medicală din VA Connecticut, văzut de pe strada West Springs pe 20 iulie 2021. Westport - Ancheta federală a constatat că, pe 13 noiembrie 2020, o simplă flanșă din fontă într-o linie de abur îmbătrânită dintr-o clădire a Centrului Medical al Veteranilor rupt în patru bucăți, eliberând abur de înaltă presiune și ucigând doi oameni mor. Ancheta VA asupra accidentului a relatat evenimentele de dimineață, descriind modul în care Joseph O'Donnell, un antreprenor angajat pentru a repara scurgerea din conductă, a intrat în subsolul clădirii 22 după reparație, însoțit de Euel Sims Jr., instalația sanitară. supraveghetor și Eșecul echipamentelor și măsurilor de siguranță care au dus la moartea acestora. De atunci, Virginia a făcut sau a planificat multe schimbări, inclusiv un proiect de modernizare cu abur. Dar raportul spunea că factorii care au contribuit la incidentul din 2020 au inclus instalații sanitare vechi și care nu mai îndeplinesc standardele actuale de materiale, supape și conducte instalate necorespunzător care duc la apă stagnată și care se presupune că nu respectă procedurile pentru a menține bărbații în siguranță. Intrarea West Springs Street din campusul West Haven VA Connecticut Health Care System, fotografiată pe 20 iulie 2021. În cele din urmă, când bărbații au deschis țevile, aburul a șuierat prin țeava de 6 inchi, iar presiunea a fost atât de mare încât flanșa înfiletat în partea de jos a picuratorului vertical rupt în patru bucăți, suflând abur în cameră. Raport. Raportul de investigație al VA, lansat pe 15 aprilie, a fost obținut de Registrul New Haven printr-o solicitare pentru libertatea de informare. Toate numele personalului au fost editate. Incidentul a dus la o revizuire a eșecului West Haven Virginia, rezultând nouă notificări OSHA și solicită Congresului să reconstruiască centrul medical. Potrivit raportului, lanțul de evenimente a început în octombrie sau noiembrie 2020, când securitatea din Virginia a fost informată despre o scurgere într-o cameră de depozitare din clădirea 22, aproape de capătul drumului principal de la intrarea din Campbell Avenue. Pe 6 noiembrie, Departamentul de instalații sanitare a fost obligat să izoleze aburul din clădire pentru a reduce azbest. Lucrările de reducere au fost finalizate pe 9 noiembrie, iar aburul rămâne oprit. Pe 13 noiembrie, rezidentul Danbury și antreprenor din Danbury Mulvaney Mechanical asamblatorul de abur O'Donnell a finalizat reparațiile scurgerii la ora 7:45. La ora 8:00, Sims, un veteran al Navy Seabees și rezident în Milford, își informează supervizorul că intenționează să retragă aburul. Cei trei bărbați au traversat o stradă către clădire, dar supervizorul lui Sims a fost rugat să deschidă o cameră separată în clădirea 22, potrivit raportului. supapă de abur. La aproximativ 8:10, raportul spunea: „Supervizorul sistemului de utilități a auzit o bubuitură puternică și a văzut un flux de abur ieșind din casa scării care ducea la camera de mașini. Pierderea presiunii aburului... a fost înregistrată la centrala de cazane. ... temperatură ridicată Alarma a declanșat o alarmă de incendiu și un specialist în securitate a plecat imediat pentru a investiga alarma raportată în clădirea 22. În plus, în această perioadă, supervizorul sistemelor de utilități și un alt angajat al instalației au fost răniți în timp ce încercau să intre în camera mecanică de la subsol. ." Centrala de cazane din Virginia a fost închisă, iar Departamentul de Pompieri din West Haven, Poliția de Stat din Virginia și primul răspuns au răspuns. „După ce presiunea aburului și temperatura din încăpere au scăzut, personalul de urgență a putut să intre în cameră, dar până la acest moment supervizorul atelierului de instalații sanitare și antreprenorul mecanic erau morți”, se spune în raport. Până în jurul orei 13:00; pe la 2:15, victima a fost luată. O investigație a VA de către Applied Technical Services din Marietta, Georgia, a constatat că eliberarea de abur supraîncălzit a fost atât de puternică încât doi bărbați care au încercat să deschidă ușa camerei de 8 pe 12 picioare nu au reușit. i-au opărit piciorul de la apa fierbinte, se spune în raport. Imagine din memoriul de raport al Departamentului pentru Veterani din SUA „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation”, din 15 aprilie 2021, care arată „Configurația țevii – Ora investigației”. „Când flanșa din fontă s-a defectat, conducta principală de abur de 6” a putut să se scurgă în cameră”, se spune în raport. „Camera a fost presurizată cu abur când aburul a început să curgă în cameră de la conducta de abur nerestricționată. Această presiune. creează mii de kilograme de forță în interiorul ușii, forțând-o să se închidă. În acest moment, este imposibil să deschideți ușa fără echipament greu.” Perioada de două săptămâni dintre primul raport al scurgerii de abur în clădirea 22 iar data accidentului, combinată cu țevile de picurare instalate necorespunzător, a fost cauza probabilă a morții, se arată în raport. au fost un factor în accident", se spune. Cu aproximativ trei sferturi de galon de apă în picurator, nu este necesară nicio supapă de scurgere sau de scurgere. Anchetatorii au spus că flanșa crăpată a fost atașată la o flanșă goală la sfârșitul picuratorul și ar fi trebuit să fie sudat, nu filetat, pe țeavă. Flanșele s-au rupt după „un moment tipic de mare impact al ciocanului de berbec”, se arată în raport. Ciocanul de berbec este o undă de șoc hidraulic cauzată de apă sau abur care este forțat brusc să se oprească sau să schimbe direcția și apoi s-a izbit de o supapă sau alt obstacol. De obicei, este cauzată de acumularea de apă în conductele de abur. Când supapa se deschide și aburul intră în conductele din camera mecanică, lovește apa rece din picurator cu consecințe devastatoare." Acest flux de abur reînnoit poate provoca încălzirea bruscă și fulgerarea condensului stagnant sau neeliminat în orice porțiune nedrenată a aburului principal. conducte”, se spune în raport. ” și „este cea mai probabilă cauză a defecțiunii bruște a flanșelor din fontă cenușie”. „Flanșa țintă a suferit o defecțiune de suprasarcină din cauza unei sarcini peste ceea ce putea suporta”, se arată în raport. Imagine din nota de raport din 15 aprilie 2021 al Departamentului pentru Veterani din SUA „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” care arată „deteriorări ale flanșei” în clădirea 22. „Timpul scurs între intrarea în spațiu și deschiderea supapelor în poziția pe care au găsit-o. indică faptul că sistemul nu a fost re-energizat corespunzător. Acest tip de sistem necesită o echilibrare lentă și graduală a temperaturii și a presiunii”, a menționat. „Lucrătorii au deschis 75% din supapa de abur nr. 1. Au deschis și robinetul cu bilă situat pe filtrul principal al conductei de retur condens”, se spune în raport. Alte două supape au fost de asemenea deschise, una cu 5% până la 6%, cealaltă deschisă cu 11%. Imagine de la Departamentul SUA pentru Afaceri Veteranilor „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry”, nota de raport, din 15 aprilie 2021, care arată „Threaded Pipe Connection, Drip Bottom”. „Deschiderea supapei cu bilă ar trebui să ofere un feedback imediat lucrătorilor sub formă de flux de abur și de condens pentru a dovedi că funcționează”, au spus anchetatorii. „Secvența exactă în care se deschide fiecare supapă este neclară, dar cel mai bine este să deschideți mai întâi conducta de condens”. Supapă cu bilă mică." Cu toate acestea, în timp ce raportul afirmă că deschiderea supapei cu bilă va scurge condensul din linie sau mai sus, nu va scurge toată apa din linia de picurare "și această zonă a liniei principale de abur conține încă 3 /4 galon de condens." Raportul spunea că instalațiile sanitare din clădirea 22 au încălcat mai multe coduri. Flanșele din fontă nu mai sunt permise pe sistemele de conducte de abur în conformitate cu aceste coduri, dar nu sunt interzise de codurile VA sau ASME, se spune în raport." nu există nicio dovadă că Virginia a ordonat pe cineva în trecut să îndepărteze sau să înlocuiască flanșa", a spus acesta. În plus, un sifon pentru abur a fost instalat prea aproape de partea inferioară a conductei de picurare, "supapa de izolare este o supapă fluture, care este nu este permisă de codul VA", se arată în raport. O altă problemă, se spune în raport, a fost „incapacitatea de a izola oricare dintre cele trei linii principale de abur, făcând imposibilă asigurarea siguranței întregii centrale a centralei de cazane”. Campusul West Haven al VA Connecticut Health Care System, văzut din West Springs Street pe 20 iulie 2021. Anchetatorii au acuzat, de asemenea, VA că nu are proceduri concepute pentru a proteja lucrătorii în situații de materiale periculoase. Un sistem de blocare/etichetare împiedică întoarcerea aburului. pornit de oricine, în afară de persoana care l-a oprit. Potrivit raportului: „O încuietoare VA și un lanț au fost găsite în spațiul din apropierea supapei camerei, ceea ce indică faptul că este posibil ca sistemul să fi fost blocat. Cu toate acestea, nu există jurnale, permise sau proceduri LOTO pentru sistem. Nicio percheziție la birou nu a găsit jurnalele LOTO sau proceduri pentru aceste supape sau clădiri." Comunicarea între siguranță, instalații sanitare și inginerie a eșuat, de asemenea: "Cazanul nu a fost notificat cu privire la această oprire și nici nu a fost notificată cu privire la continuarea opririi. Nu este clar dacă conducerea ingineriei sau securitatea au fost la curent cu această zi. Lucrări în desfășurare”, se menționa raportul. „Echipa nu a putut determina de ce antreprenorul se afla în cameră. Echipa nu a găsit nicio dovadă de blocare suplimentară impusă de antreprenor.” La 12 mai, OSHA a emis nouă notificări cu privire la condițiile de lucru nesigure sau nesănătoase în Connecticut, inclusiv notificarea operatorilor centralei de cazane să se deconecteze/se deconecteze pe liniile de producție; neinformarea lui Mulvaney Mecanismul procedurilor LOTO sau oprirea ordonată a echipamentului, astfel încât condensul să poată fi evacuat din sistem. Acesta a spus că „procedurile nu au fost dezvoltate, documentate și utilizate pentru a controla energia potențial periculoasă” sau tehnologia utilizată pentru operarea supapei. În plus, OSHA a constatat că VA nu s-a asigurat că locul de muncă este lipsit de pericole care ar putea duce la deces sau răni și că supraveghetorii nu au fost instruiți cu privire la modul de a recunoaște și reduce pericolele în zona lor de responsabilitate. Imagine de la Departamentul SUA pentru Afaceri Veteranilor „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry”, nota de raport, din 15 aprilie 2021, care arată „Steam Line Schematic, Basement 22”. OSHA a citat anterior trei încălcări în 2015: verificarea procedurilor de control al energiei cel puțin o dată pe an; nerespectarea instruirii după instalarea unei noi supape de conductă de abur în clădirea 22; și lipsa atașării echipamentelor personale LOTO la echipamentele LOTO grupate de către angajați. „Aceste decese ar fi putut fi evitate dacă angajatorii ar fi respectat standardele de siguranță menite să prevină eliberarea necontrolată a aburului”, a spus directorul regional OSHA Steven Biassi la acea vreme. „Din păcate, aceste protecții bine-cunoscute nu erau în vigoare și doi lucrători și-au pierdut viața. inutil.” Intrarea din Campbell Avenue a campusului West Haven VA Connecticut Health Care System, fotografiată pe 20 iulie 2021. Pamela Redmond, purtătoare de cuvânt a Centrului Medical West Haven din Virginia, a declarat într-un e-mail că sistemul Virginia din Connecticut „a fost într-un stare de flux de la evenimentele tragice din 13 noiembrie 2020. S-a depus multă muncă pentru a îmbunătăți siguranța și au fost făcute actualizări majore la procedurile de siguranță.” Campusul VA Connecticut Healthcare System West Haven, văzut de pe Spring Street pe 20 iulie 2021. Facilities Management Services „se află în proces de reproiectare sau dezmembrare a sistemului de abur din clădirea 22. Odată ce noul sistem este instalat, un nou LO/TO procedura va fi dezvoltată”, a scris ea. Ea a mai spus: „Pe 20 decembrie 2020, un sistem de supapă dublă de închidere și purjare a fost instalat la centrala de cazane din magistrala de abur din Clădirea 22 unde a avut loc accidentul. Noul sistem de supape permite eliberarea energiei stocate sau în surplus, de exemplu din sistemul de apă condensată evacuată din Redmond, a spus că două clădiri majore sunt în curs de modernizare cu abur, iar sistemul a fost contractat pentru a înlocui sifonele din clădirea 22. „Statul Virginia Connecticut continuă să lucreze îndeaproape cu biroul nostru regional, Administrația pentru Sănătatea Veteranilor și OSHA pentru a asigura siguranța tuturor în locațiile noastre de îngrijire”, a scris Redmond. Senatorul Richard Blumenthal, D-Conn., membru al Comitetului pentru Afaceri ale Veteranilor din Senatul SUA, a declarat că pledează pentru un fond de infrastructură pentru „reconstruirea și reconstrucția unității din West Haven Virginia” și alte câteva spitale din Virginia din întreaga țară. Planul de locuri de muncă american de 2,65 trilioane de dolari al președintelui Joe Biden include 18 miliarde de dolari pentru modernizarea spitalelor și clinicilor din Virginia. „În timp ce vârsta medie în spitalele private din SUA este de aproximativ 11 ani, vârsta medie în portofoliul spitalelor din Virginia este de 58 de ani”, se arată în fișa de informare a Casei Albe. „Tragedia din 13 noiembrie a fost doar cea mai gravă dintre eșecurile recente ale infrastructurii”, a spus Blumenthal. „Acest raport este extrem de convingător; este convingător nu numai [subliniind] deficiențe ale dotărilor existente, ci și urgența renovării clădirilor și a aducerii structurilor în secolul 21, mai degrabă decât utilizarea unor metode mai bune. Lan și alte remedieri pe termen scurt pentru a corecta defectele. Virginia ar trebui să investească într-o structură complet nouă.” Blumenthal a spus că Centrul Medical West Haven din Virginia trebuie reconstruit, dar nu a putut estima public cât ar costa asta.” Am vorbit personal cu secretarul pentru Afacerile Veteranilor, Dennis McDonough, de mai multe ori și este foarte conștient de necesitatea măsuri urgente”, a spus el.