Отчет: Что произошло в тот день, когда двое рабочих погибли в Вест-Хейвене, штат Вирджиния

Кампус Вест-Хейвена системы здравоохранения штата Вирджиния, штат Коннектикут, вид со стороны Вест-Спрингс-стрит, 20 июля 2021 года. Вестпорт — федеральное расследование показало, что 13 ноября 2020 года в стареющем паропроводе в здании Медицинского центра по делам ветеранов внезапно появился простой чугунный фланец. раскололся на четыре части, выпустив пар под высоким давлением, в результате чего двое мужчин погибли. В расследовании аварии, проведенном Управлением по делам ветеранов, были изложены утренние события, описывающие, как Джозеф О'Доннелл, подрядчик, нанятый для устранения утечки в трубопроводе, вошел в подвал здания 22 после ремонта в сопровождении Юэла Симса-младшего, водопроводчика. руководитель, а также отказ оборудования и мер безопасности, которые привели к их гибели. С тех пор Вирджиния внесла или запланировала множество изменений, включая проект модернизации пара. Но в отчете говорится, что факторами, способствовавшими инциденту 2020 года, были старая сантехника, которая больше не соответствует текущим стандартам материалов, неправильно установленные клапаны и трубы, ведущие к застою воды, и предположительно несоблюдение процедур по обеспечению безопасности людей. Вход на Уэст-Спрингс-стрит в кампус системы здравоохранения штата Вирджиния в Коннектикуте в Вест-Хейвене, сфотографировано 20 июля 2021 года. Привинченная к нижней части вертикальной капельницы разломилась на четыре части, выпуская пар в комнату. Отчет. Отчет о расследовании VA, опубликованный 15 апреля, был получен реестром Нью-Хейвена по запросу о свободе информации. Все имена сотрудников были отредактированы. Инцидент привел к рассмотрению отказа Вест-Хейвена, штат Вирджиния, в результате чего было получено девять уведомлений OSHA и призыв к Конгрессу восстановить медицинский центр. Согласно отчету, цепочка событий началась в октябре или ноябре 2020 года, когда служба безопасности Вирджинии была проинформирована об утечке в складском помещении в здании 22, недалеко от конца главной дороги у входа на Кэмпбелл-авеню. сантехническому отделу было необходимо изолировать пар от здания, чтобы уменьшить содержание асбеста. Работы по снижению выбросов были завершены 9 ноября, и пар по-прежнему отключен. 13 ноября житель Дэнбери и подрядчик Дэнбери, паровой монтажник Mulvaney Mechanical О'Доннелл, завершили ремонт утечки в 7:45 утра. В 8:00 Симс, ветеран Navy Seabees и житель Милфорда, сообщает своему начальнику, что он намерен повернуть пар вспять. В отчете говорится, что трое мужчин перешли улицу и направились к зданию, но начальника Симса попросили открыть отдельную комнату в здании 22. Сообщается, что О'Доннелл и Симс направились в машинное отделение в подвале здания 22, чтобы включить паровой клапан. Примерно в 8:10 в отчете говорилось: «Диспетчер коммунальных сетей услышал громкий хлопок и увидел струю пара, выходящую из лестничной клетки, ведущей в машинное отделение. На котельной зафиксирована потеря давления пара... .… высокая температура Тревога вызвала пожарную тревогу, и специалист по безопасности немедленно отправился расследовать сообщение о тревоге в здании 22. Кроме того, примерно в это же время руководитель коммунальных систем и еще один сотрудник объекта были ранены при попытке проникнуть в механическое помещение в подвале. ." Котельная в Вирджинии была остановлена, на что отреагировали пожарная служба Вест-Хейвена, полиция штата Вирджиния и службы экстренного реагирования. "После того, как давление пара и температура в помещении упали, сотрудники службы экстренной помощи смогли войти в помещение, но к этому времени начальник сантехнического цеха и подрядчик-механик уже были мертвы", - говорится в сообщении. Примерно до 13:00; Примерно в 02:15 потерпевшего увезли. Расследование VA, проведенное Applied Technics Services в Мариетте, штат Джорджия, показало, что выброс перегретого пара был настолько мощным, что двое мужчин, пытавшихся открыть дверь в комнату размером 8 на 12 футов, не смогли этого сделать. Один из они ошпарили ему ногу горячей водой, говорится в сообщении. Изображение из докладной записки Министерства по делам ветеранов США «Разрыв пара в Вест-Хейвене, Комиссия по расследованию» от 15 апреля 2021 г., на которой показано «Конфигурация трубы — время расследования». "Когда чугунный фланец вышел из строя, главный паропровод диаметром 6 дюймов смог попасть в помещение", - говорится в отчете. "Помещение оказалось под давлением пара, когда пар начал поступать в помещение из неограниченного паропровода. Это давление создает силу в тысячи фунтов на внутренней стороне двери, заставляя ее закрыться. На данный момент невозможно открыть дверь без тяжелого оборудования». Двухнедельный период между первым сообщением об утечке пара в здании 22 В отчете говорится, что дата аварии в сочетании с неправильно установленными капельными трубами была вероятной причиной смерти. Подача пара была отключена, «что привело к скоплению большого количества конденсата и охлаждению труб, что может были одним из факторов аварии», - говорится в сообщении. Поскольку в капельнице находится около трех четвертей галлона воды, нет необходимости в сливном или сливном клапане. Следователи заявили, что треснувший фланец был прикреплен к глухому фланцу на конце капельницу и должен был быть приварен, а не нарезан на трубу. В отчете говорится, что фланцы разорвались после «типичного сильного ударного момента гидравлического удара». Гидравлический удар — это гидравлическая ударная волна, вызванная тем, что вода или пар внезапно вынуждены остановиться или изменить направление, а затем удариться о клапан или другое препятствие. Обычно это вызвано скоплением воды в паровых трубах. Когда клапан открывается и пар попадает в трубопровод в механическом помещении, он попадает в более холодную воду в капельнице с разрушительными последствиями. Этот возобновленный поток пара может вызвать внезапный нагрев и вспыхивание застоявшегося или неудаленного конденсата в любой неосушенной части основного пара. трубопроводов", - говорится в сообщении. » и «является наиболее вероятной причиной внезапного выхода из строя фланцев из серого чугуна». «Целевой фланец вышел из строя из-за перегрузки из-за нагрузки, превышающей ту, которую он мог выдержать», — говорится в отчете. Изображение из отчета Департамента по делам ветеранов США от 15 апреля 2021 года «Разрыв пара в Вест-Хейвене, Комиссия по расследованию», показывающее «повреждение фланца» в здании 22. «Прошедшее время между входом в помещение и открытием клапанов в положение, которое они обнаружили. указывает на то, что система не была должным образом повторно заряжена. Этот тип системы требует медленного и постепенного уравновешивания температуры и давления», — отметили в компании. "Рабочие открыли на 75% паровой клапан №1. Они также открыли шаровой кран, расположенный на фильтре линии возврата конденсата главного паропровода", - говорится в сообщении. Два других клапана также были открыты: один на 5–6%, другой на 11%. Изображение из отчета Департамента по делам ветеранов США «Разрыв пара в Вест-Хейвене, Комиссия по расследованию» от 15 апреля 2021 г., на котором показано «Резьбовое соединение трубы, капельное дно». «Открытие шарового крана должно обеспечить немедленную обратную связь для рабочих в виде потока пара и конденсата, чтобы доказать, что он работает», — заявили следователи. «Точная последовательность открытия каждого клапана неясна, но лучше сначала открыть линию конденсата». Маленький шаровой кран». Однако, хотя в отчете указано, что открытие шарового крана приведет к сливу конденсата из линии или выше, он не сливает всю воду в капельной линии, «и на этом участке главного паропровода все еще находится 3 /4 галлона конденсата». В отчете говорится, что водопровод в здании 22 нарушает несколько норм. Чугунные фланцы больше не разрешены в системах паровых трубопроводов в соответствии с этими нормами, но не запрещены нормами VA или ASME, говорится в отчете. не является доказательством того, что Вирджиния в прошлом давала кому-либо указание снять или заменить фланец», - говорится в сообщении. Кроме того, конденсатоотводчик был установлен слишком близко к нижней части капельной трубы, «запорный клапан представляет собой дроссельную заслонку, которая не допускается по кодексу ВА", - говорится в отчете. Еще одной проблемой, говорится в отчете, является "невозможность изолировать какой-либо из трех главных паропроводов, что делает невозможным для котельной обеспечить безопасность всей котельной" Кампус системы здравоохранения штата Вирджиния в Вест-Хейвене, вид со стороны Вест-Спрингс-стрит, 20 июля 2021 года. Следователи также обвинили штат Вирджиния в отсутствии процедур, предназначенных для защиты работников в ситуациях с опасными материалами. Система блокировки/маркировки не позволяет повернуть пар вспять. включен кем-либо, кроме человека, который его выключил. Согласно отчету: «В пространстве возле клапана помещения были обнаружены замок и цепь VA, что указывает на то, что система могла быть заблокирована. Однако для системы не существует журналов маркировки блокировки (LOTO), разрешений или процедур LOTO. Никакие обыски в офисе не обнаружили журналов LOTO или процедур для этих клапанов или зданий». Связь между службами безопасности, сантехникой и инженерией также не удалась: «Котельная не была уведомлена об этом останове и не была уведомлена о продолжающемся останове. Неясно, было ли об этом дне известно инженерному руководству или службе безопасности. Работы продолжаются», - отмечается в отчете. «Команде не удалось определить, почему подрядчик находился в помещении. Команда не обнаружила никаких доказательств дополнительных блокировок, введенных подрядчиком». 12 мая OSHA выпустило девять уведомлений о небезопасных или вредных для здоровья условиях труда в Коннектикуте, включая уведомление операторов котельной о необходимости выйти из системы или выйти из нее на производственных линиях; не проинформировать Малвейни Механические процедуры LOTO; или упорядоченное отключение оборудования», чтобы можно было слить конденсат из системы. В нем говорится, что «процедуры не были разработаны, задокументированы и использованы для контроля потенциально опасной энергии» или технологии, используемой для управления клапаном. Кроме того, OSHA обнаружило, что Управление по делам ветеранов не гарантировало, что на рабочем месте нет опасностей, которые могут привести к смерти или травме, и что руководители не были обучены тому, как распознавать и снижать опасности в своей зоне ответственности. Изображение из отчета Департамента по делам ветеранов США «Разрыв пара в Вест-Хейвене, Комиссия по расследованию» от 15 апреля 2021 года, на котором показана «Схема паропровода, подвал 22». OSHA ранее указало на три нарушения в 2015 году: проверка процедур контроля энергопотребления не реже одного раза в год; непроведение обучения после установки новой задвижки паропровода в здании 22; и неспособность сотрудников прикрепить личное оборудование ЛОТО к групповому оборудованию ЛОТО. «Этих смертей можно было бы избежать, если бы работодатели соблюдали стандарты безопасности, призванные предотвратить неконтролируемый выброс пара», - сказал тогда региональный директор OSHA Стивен Бьясси. «К сожалению, эти хорошо известные меры защиты не были приняты, и двое рабочих погибли. без необходимости». Вход на Кэмпбелл-авеню в кампус системы здравоохранения штата Вирджиния в Вест-Хейвене, фотография сделана 20 июля 2021 года. Памела Редмонд, пресс-секретарь Медицинского центра Вест-Хейвена в Вирджинии, сообщила в электронном письме, что система Вирджинии в Коннектикуте «находится в кризисе». состояние изменений после трагических событий 13 ноября 2020 года. Была проделана тяжелая работа по повышению безопасности, и в процедуры безопасности были внесены серьезные обновления». Кампус системы здравоохранения штата Вирджиния в Коннектикуте в Вест-Хейвене, вид со стороны Спринг-стрит, 20 июля 2021 года. Служба управления объектами «находится в процессе реконструкции или демонтажа паровой системы в здании 22. После установки новой системы будет установлен новый LO/TO». Процедура будет разработана", - написала она. Она также сообщила: «20 декабря 2020 года на котельной в паропроводе корпуса 22, где произошла авария, была установлена ​​система двойной запорно-спускной арматуры. Новая система клапанов позволяет высвобождать накопленную или избыточную энергию, например, из системы конденсации воды, сбрасываемой из Редмонда. По словам представителей Redmond, в двух крупных зданиях проводятся проекты по модернизации пара, и был заключен контракт на замену пароотделителей в здании 22. «Штат Вирджиния, Коннектикут, продолжает тесно сотрудничать с нашим региональным офисом, Управлением здравоохранения ветеранов и OSHA, чтобы обеспечить безопасность всех, кто находится в наших местах оказания помощи», — написал Редмонд. Сенатор Ричард Блюменталь, демократ от штата Коннектикут, член комитета Сената США по делам ветеранов, заявил, что выступает за создание инфраструктурного фонда для «восстановления и восстановления объекта в Вест-Хейвене, штат Вирджиния», а также нескольких других больниц штата Вирджиния по всей стране. План президента Джо Байдена по созданию рабочих мест в Америке стоимостью 2,65 триллиона долларов включает 18 миллиардов долларов на модернизацию больниц и клиник для ветеранов. «В то время как средний возраст в частных больницах США составляет около 11 лет, средний возраст в портфеле больниц для ветеранов составляет 58 лет», — говорится в информационном бюллетене Белого дома. «Трагедия 13 ноября была лишь худшим из недавних сбоев в инфраструктуре», — сказал Блюменталь. «Этот отчет чрезвычайно убедителен; это убедительно не только [подчеркивает] недостатки существующих объектов, но и безотлагательность ремонта зданий и приведения построек в XXI век, а не просто использование более совершенных методов. Lan и другие краткосрочные исправления для устранения недостатков. Вирджинии следует инвестировать в совершенно новую структуру». Блюменталь сказал, что Медицинский центр Вест-Хейвена в Вирджинии необходимо восстановить, но он не смог публично оценить, сколько это будет стоить. срочные меры", - сказал он.