Ripoti: Ni nini kilitokea siku ambayo wafanyikazi wawili walikufa huko West Haven, Virginia

Chuo cha VA Connecticut Health Care System cha West Haven kama kilivyotazamwa kutoka Mtaa wa West Springs mnamo Julai 20, 2021. Uchunguzi wa Westport - Shirikisho uligundua kuwa mnamo Novemba 13, 2020, kitambaa rahisi cha chuma kilichokuwa kwenye laini ya mvuke katika jengo la Kituo cha Matibabu cha Veterans Affairs ghafla. kugawanywa katika vipande vinne, ikitoa mvuke high-shinikizo na kuua watu wawili kufa. Uchunguzi wa VA juu ya ajali hiyo ulielezea matukio ya asubuhi, akielezea jinsi Joseph O'Donnell, mkandarasi aliyeajiriwa kukarabati uvujaji wa bomba, aliingia kwenye basement ya Jengo 22 baada ya ukarabati, akifuatana na Euel Sims Jr., mabomba. msimamizi, na Kushindwa kwa vifaa na hatua za usalama zilizosababisha vifo vyao.Tangu wakati huo, Virginia imefanya au kupanga mabadiliko mengi, ikiwa ni pamoja na mradi wa kuboresha stima. Lakini ripoti hiyo ilisema sababu zilizochangia tukio la 2020 ni pamoja na mabomba ambayo yalikuwa ya zamani na hayakidhi viwango vya sasa vya nyenzo, uwekaji wa valves na bomba na kusababisha maji kutuama, na inadaiwa kutofuata taratibu za kuwaweka wanaume salama. Lango la Mtaa wa West Springs wa chuo cha VA Connecticut Health Care System West Haven, lilipigwa picha mnamo Julai 20, 2021. Hatimaye, wanaume hao walipofungua mabomba, mvuke ulipita kwenye bomba la inchi 6, na shinikizo lilikuwa kubwa sana hivi kwamba flange. threaded chini ya dropper wima na kukatwa katika vipande vinne, kupuliza mvuke ndani ya chumba.Ripoti. Ripoti ya uchunguzi wa VA, iliyotolewa Aprili 15, ilipatikana na Usajili wa New Haven kupitia ombi la Uhuru wa Habari. Majina yote ya wafanyikazi yamehaririwa. Tukio hilo lilisababisha mapitio ya kushindwa kwa West Haven Virginia, na kusababisha notisi tisa za OSHA na wito kwa Congress kujenga upya kituo cha matibabu. Kulingana na ripoti hiyo, mlolongo wa matukio ulianza Oktoba au Novemba 2020, wakati usalama wa Virginia ulipoarifiwa kuhusu kuvuja kwa chumba cha kuhifadhia katika Jengo 22, karibu na mwisho wa barabara kuu kwenye lango la Campbell Avenue. Mnamo Novemba 6, idara ya mabomba ilihitajika kutenga mvuke kutoka kwa jengo ili kupunguza asbestosi.Kazi ya upunguzaji maji ilikamilishwa mnamo Novemba 9, na mvuke unasalia kuzimwa. Mnamo Novemba 13, mkazi wa Danbury na mkandarasi wa Danbury Mulvaney Mechanical kiunganishi stima O'Donnell alikamilisha ukarabati wa kuvuja kwake saa 7:45 asubuhi Saa 8:00, Sims, mkongwe wa Navy Seabees na mkazi wa Milford, anamwarifu msimamizi wake kwamba anakusudia kurudisha stima. Wanaume hao watatu walivuka barabara kuelekea kwenye jengo hilo, lakini msimamizi wa Sims aliombwa afungue chumba tofauti katika Jengo namba 22, ripoti ilisema. O'Donnell na Sims waliripotiwa kwenda kwenye chumba cha chini cha mashine katika Jengo 22 ili kuwasha valve ya mvuke. Takriban saa 8:10, ripoti hiyo ilisema, "Msimamizi wa mfumo wa huduma alisikia kishindo kikubwa na akaona mkondo wa mvuke ukitoka kwenye ngazi inayoelekea kwenye chumba cha mashine. Kupotea kwa shinikizo la mvuke ... kulirekodiwa kwenye kiwanda cha boiler. . … halijoto ya juu Kengele ilianzisha kengele ya moto, na mtaalamu wa usalama akaondoka mara moja ili kuchunguza kengele iliyoripotiwa katika Jengo namba 22. Zaidi ya hayo, wakati huu, msimamizi wa mifumo ya huduma na mfanyakazi mwingine wa kituo walijeruhiwa walipokuwa wakijaribu kuingia kwenye chumba cha mitambo cha orofa ya chini. ." Kiwanda cha boiler cha Virginia kilifungwa, na Idara ya Zimamoto ya West Haven, Polisi wa Jimbo la Virginia na washiriki wa kwanza walijibu. "Baada ya shinikizo la mvuke na joto katika chumba kupungua, wafanyakazi wa dharura waliweza kuingia chumbani, lakini wakati huu msimamizi wa duka la mabomba na mkandarasi wa mitambo walikuwa wamekufa," ripoti hiyo ilisema.Hadi saa 1:00 jioni; karibu saa 2:15, mwathirika alichukuliwa. Uchunguzi wa VA na Huduma za Kiufundi za Applied huko Marietta, Georgia, uligundua kuwa kutolewa kwa mvuke mkali ulikuwa na nguvu sana hivi kwamba wanaume wawili ambao walijaribu kusukuma mlango wa chumba cha futi 8 kwa 12 hawakuweza. walimchoma mguu wake kutokana na maji ya moto, ripoti hiyo ilisema. Picha kutoka Idara ya Masuala ya Wastaafu ya Marekani "West Haven Steam Rapture, Board of Inquiry Investigation" memo ya ripoti, ya tarehe 15 Aprili 2021, inayoonyesha "Usanidi wa Bomba - Muda wa Uchunguzi." "Wakati flange ya chuma ilishindwa, njia kuu ya 6" iliweza kuingia ndani ya chumba," ripoti hiyo ilisema. "Chumba kilishinikizwa na mvuke wakati mvuke ulipoanza kuingia ndani ya chumba kutoka kwa njia ya mvuke isiyozuiliwa. Shinikizo hili huunda maelfu ya pauni za nguvu ndani ya mlango, na kuulazimisha kufungwa.Katika hatua hii, haiwezekani kufungua mlango bila vifaa vizito." Kipindi cha wiki mbili kati ya ripoti ya kwanza ya kuvuja kwa mvuke katika Jengo 22 na tarehe ya ajali, pamoja na mabomba ya dripu ambayo hayakuwekwa ipasavyo, ndio chanzo cha kifo hicho, ripoti hiyo ilisema. Mvuke huo umefungwa, "na kusababisha mkusanyiko mkubwa wa condensate na kupoza mabomba, ambayo inaweza wamekuwa sababu ya ajali," ilisema. Huku ikiwa na takriban robo tatu ya lita ya maji kwenye kitone, hakuna bomba la kupitishia maji au bomba la kupitishia maji linalohitajika. Wachunguzi walisema flange iliyopasuka ilikuwa imefungwa kwenye flange tupu mwishoni mwa dropper na inapaswa kuwa svetsade, si threaded, kwa bomba. Flanges zilipasuka baada ya "wakati wa kawaida wa athari ya juu ya nyundo ya maji," ripoti hiyo ilisema.Nyundo ya maji ni wimbi la mshtuko wa maji unaosababishwa na maji au mvuke kulazimishwa kusimama ghafla au kubadilisha mwelekeo na kisha kupigwa dhidi ya valve au kizuizi kingine. Kawaida husababishwa na mkusanyiko wa maji katika mabomba ya mvuke. Vali inapofunguka na mvuke kuingia kwenye bomba kwenye chumba cha mitambo, hugonga maji baridi zaidi kwenye kitone na matokeo mabaya." Mtiririko huu wa mvuke uliosasishwa unaweza kusababisha joto la ghafla na kuwaka kwa condensate iliyotuama au isiyoondolewa katika sehemu yoyote isiyosafishwa ya mvuke mkuu. bomba," ilisema ripoti hiyo. "na" ni sababu inayowezekana ya kushindwa kwa ghafla kwa flanges za chuma za kijivu". "Flange inayolengwa ilipata kushindwa kwa upakiaji kupita kiasi kutokana na mzigo uliozidi uwezo wake," ripoti hiyo inasema. Picha kutoka tarehe 15 Aprili 2021 ya Idara ya Masuala ya Mashujaa wa Vita ya Marekani "West Haven Steam Rapture, Board of Inquiry" memo ya ripoti inayoonyesha "uharibifu wa flange" katika Jengo namba 22. "Muda uliyopita kati ya kuingia kwenye nafasi na kufungua vali kwenye nafasi waliyopata. inaonyesha kuwa mfumo haujawezeshwa upya ipasavyo Aina hii ya mfumo inahitaji halijoto ya polepole na ya taratibu na usawazisho wa shinikizo," ilibainisha. "Wafanyikazi wamefungua 75% ya vali ya mvuke #1. Pia walifungua vali ya mpira iliyo kwenye kichujio kikuu cha laini ya mvuke ya kurudi," ripoti hiyo ilisema. Vali nyingine mbili pia zilifunguliwa, moja 5% hadi 6%, nyingine ilifungua 11%. Picha kutoka Idara ya Masuala ya Mashujaa wa Marekani "West Haven Steam Rapture, Board of Inquiry" memo ya ripoti, ya tarehe 15 Aprili 2021, inayoonyesha "Muunganisho wa Bomba lenye nyuzi, Njia ya Kudondosha Chini." "Ufunguzi wa vali ya mpira unapaswa kutoa maoni ya haraka kwa wafanyikazi kwa njia ya mtiririko wa mvuke na mtiririko wa condensate ili kudhibitisha kuwa inafanya kazi," wachunguzi walisema. "Mlolongo halisi ambao kila valve inafungua haijulikani, lakini ni bora kufungua mstari wa condensate kwanza." Valve ndogo ya mpira. /Galoni 4 za condensate." Ripoti hiyo ilisema uwekaji mabomba katika Jengo namba 22 ulikiuka misimbo mingi. Vibao vya chuma vya kutupwa haviruhusiwi tena kwenye mifumo ya mabomba ya mvuke chini ya misimbo hii, lakini hazijakatazwa na misimbo ya VA au ASME, ripoti hiyo ilisema." hakuna ushahidi kwamba Virginia ameelekeza mtu yeyote siku za nyuma kuondoa au kuchukua nafasi ya flange," ilisema. Zaidi ya hayo, mtego wa mvuke uliwekwa karibu sana na chini ya bomba la dripu, "valve ya kujitenga ni valve ya kipepeo, ambayo ni. hairuhusiwi chini ya kanuni ya VA," ripoti hiyo ilisema. Tatizo jingine, ripoti hiyo ilisema, ni "kutoweza kutenganisha njia zozote tatu kuu za mvuke, na kufanya iwezekane kwa mtambo wa boiler kuhakikisha usalama wa mtambo wote wa boiler." . Chuo cha VA Connecticut Health Care System's West Haven kama kilivyotazamwa kutoka West Springs Street mnamo Julai 20, 2021. Wachunguzi pia walishutumu VA kwa kukosa taratibu zilizoundwa kulinda wafanyikazi katika hali hatari. inawashwa na mtu mwingine yeyote isipokuwa yule aliyeizima. Kulingana na ripoti hiyo: "Kufuli na mnyororo wa VA vilipatikana kwenye nafasi karibu na vali ya chumba, ikionyesha kuwa mfumo unaweza kuwa umefungwa. Hata hivyo, hakuna kumbukumbu za lockout (LOTO), vibali au taratibu za LOTO za mfumo. Hakuna utafutaji wa ofisi ambao umepata magogo au taratibu za LOTO za vali hizi au majengo." Mawasiliano kati ya usalama, mabomba na uhandisi pia hayakufaulu: "Kiwanda cha boiler hakikuarifiwa kuhusu kuzimwa huku, wala hakikuarifiwa kuhusu kuendelea kuzimwa. Haijulikani ikiwa uongozi wa uhandisi au usalama ulifahamu siku hii. kazi inaendelea," ripoti ilibainisha." Timu haikuweza kubaini ni kwa nini mkandarasi alikuwa chumbani. Timu haikupata ushahidi wa kufungwa kwa ziada kulikowekwa na mkandarasi." Mnamo Mei 12, OSHA ilitoa notisi tisa kuhusu hali ya kazi isiyo salama au isiyofaa katika Connecticut, ikiwa ni pamoja na kuwaarifu waendeshaji wa mitambo ya boiler kuzima/kuweka lebo kwenye laini za uzalishaji; kushindwa kumfahamisha Mulvaney. Mechanical ya taratibu zake za LOTO; au kuzimwa kwa utaratibu kwa vifaa" ili condensate iweze kutolewa kwenye mfumo. Ilisema "taratibu hazijatengenezwa, kurekodiwa na kutumika kudhibiti nishati inayoweza kuwa hatari" au teknolojia inayotumika kuendesha vali. Kwa kuongezea, OSHA iligundua kuwa VA haikuhakikisha kuwa mahali pa kazi hapakuwa na hatari ambazo zinaweza kusababisha kifo au majeraha, na kwamba wasimamizi hawakufunzwa jinsi ya kutambua na kupunguza hatari ndani ya eneo lao la kuwajibika. Picha kutoka Idara ya Masuala ya Mashujaa wa Marekani "West Haven Steam Rapture, Board of Inquiry" memo ya ripoti ya tarehe 15 Aprili 2021, inayoonyesha "Schematic Line ya Steam, Basement 22." OSHA hapo awali ilitaja ukiukwaji tatu katika 2015: Kuangalia taratibu za udhibiti wa nishati angalau kila mwaka; kushindwa kutoa mafunzo baada ya kufunga vali mpya ya njia ya mvuke katika Jengo namba 22; na kushindwa kuambatanisha vifaa vya LOTO vya kibinafsi kwenye vikundi vya vifaa vya LOTO na wafanyikazi. "Maafa haya yangeweza kuepukika ikiwa waajiri walifuata viwango vya usalama vilivyoundwa ili kuzuia kutolewa bila kudhibitiwa kwa stima," mkurugenzi wa mkoa wa OSHA Steven Biassi alisema wakati huo." Cha kusikitisha ni kwamba ulinzi huu unaojulikana haukuwepo na wafanyikazi wawili walipoteza maisha. bila ya lazima." Lango la Campbell Avenue la chuo cha VA Connecticut Health Care System West Haven, lilipigwa picha mnamo Julai 20, 2021. Pamela Redmond, msemaji wa Kituo cha Matibabu cha West Haven huko Virginia, alisema katika barua pepe kwamba mfumo wa Virginia huko Connecticut "umekuwa katika hali ya mabadiliko tangu matukio ya kutisha ya Novemba 13, 2020. Kazi ngumu imefanywa ili kuboresha usalama na masasisho makubwa yamefanywa kuhusu taratibu za usalama." Chuo cha VA Connecticut Healthcare System West Haven kama kilivyotazamwa kutoka Spring Street mnamo Julai 20, 2021. Huduma za Usimamizi wa Vifaa "iko katika mchakato wa kuunda upya au kubomoa mfumo wa stima katika Jengo 22. Mara tu mfumo mpya unaposakinishwa, LO/TO mpya utaratibu utaandaliwa," aliandika. Pia alisema: "Mnamo Desemba 20, 2020, mfumo wa valvu wa kuzima mara mbili na wa kutoa damu uliwekwa kwenye kiwanda cha boiler kwenye bomba kuu la stima la Jengo 22 ambapo ajali ilitokea. Mfumo mpya wa vali unaruhusu kutolewa kwa nishati iliyohifadhiwa au ya ziada, kwa mfano kutoka kwa mfumo wa maji yaliyofupishwa kutoka kwa Redmond ilisema majengo mawili makubwa yanapitia miradi ya uboreshaji wa stima, na mfumo umepewa kandarasi kuchukua nafasi ya mitego ya stima katika Jengo lake 22. "Jimbo la Virginia Connecticut linaendelea kufanya kazi kwa karibu na ofisi yetu ya mkoa, Utawala wa Afya wa Veterans na OSHA ili kuhakikisha usalama wa kila mtu katika maeneo yetu ya utunzaji," Redmond aliandika. Seneta Richard Blumenthal, D-Conn., mjumbe wa Kamati ya Masuala ya Wastaafu wa Seneti ya Marekani, alisema anatetea mfuko wa miundombinu "kujenga upya na kujenga upya kituo cha West Haven Virginia" na hospitali nyingine kadhaa za Virginia kote nchini. Mpango wa kazi wa Rais Joe Biden wa dola trilioni 2.65 wa Marekani unajumuisha dola bilioni 18 kufanya hospitali na kliniki za VA kuwa za kisasa." Wakati umri wa wastani katika hospitali za kibinafsi za Marekani ni karibu miaka 11, umri wa wastani katika jalada la hospitali ya VA ni 58," karatasi ya ukweli ya White House ilisema. "Janga la Novemba 13 lilikuwa ni uharibifu mkubwa zaidi wa hivi majuzi wa miundombinu," Blumenthal alisema. "Ripoti hii inashawishi sana; inasadikisha sio tu [kuonyesha] upungufu katika vifaa vilivyopo, lakini pia udharura wa kukarabati majengo na kuleta miundo katika karne ya 21, badala ya kutumia njia bora zaidi. Lan na marekebisho mengine ya muda mfupi ili kurekebisha dosari. Virginia inapaswa kuwekeza katika muundo mpya kabisa. Blumenthal alisema Kituo cha Matibabu cha West Haven huko Virginia kinahitaji kujengwa upya, lakini hakuweza kukadiria hadharani ni kiasi gani kingegharimu." Binafsi nimezungumza na Katibu wa Masuala ya Veterans Dennis McDonough mara nyingi, na anajua sana hitaji la hatua za haraka,” alisema.