Raport: Çfarë ndodhi ditën kur dy punëtorë vdiqën në West Haven, Virxhinia

Kampusi West Haven i Sistemit të Kujdesit Shëndetësor VA Connecticut siç shihet nga West Springs Street më 20 korrik 2021. Westport - Hetimi federal zbuloi se më 13 nëntor 2020, një fllanxhë e thjeshtë prej gize në një linjë avulli të vjetëruar në një ndërtesë të Qendrës Mjekësore të Çështjeve të Veteranëve papritmas u këput në katër pjesë, duke lëshuar avull me presion të lartë dhe duke vrarë dy burra vdesin. Hetimi i VA për aksidentin tregoi ngjarjet e mëngjesit, duke përshkruar se si Joseph O'Donnell, një kontraktor i punësuar për të riparuar rrjedhjen në tubacion, hyri në bodrumin e ndërtesës 22 pas riparimit, i shoqëruar nga Euel Sims Jr., hidraulika Mbikëqyrësi, dhe Dështimi i pajisjeve dhe masave të sigurisë që çuan në vdekjen e tyre. Që atëherë, Virginia ka bërë ose ka planifikuar shumë ndryshime, duke përfshirë një projekt të përmirësimit të avullit. Por raporti tha se faktorët që kontribuan në incidentin e vitit 2020 përfshinin hidraulikun që ishte i vjetër dhe që nuk plotësonte më standardet aktuale të materialit, valvulat dhe tubacionet e instaluara në mënyrë jo të duhur që çojnë në ujë të ndenjur dhe dyshohet se nuk ndiqnin procedurat për t'i mbajtur burrat të sigurt. Hyrja në Rrugën West Springs të kampusit VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografuar më 20 korrik 2021. Përfundimisht, kur burrat hapën tubat, avulli kaloi nëpër tubin 6 inç dhe presioni ishte aq i madh sa fllanxha filetuar në fund të pikatores vertikale të këputur në katër pjesë, duke fryrë avull në dhomë.Raporto. Raporti i hetimit të VA, i lëshuar më 15 prill, u mor nga Regjistri i New Haven nëpërmjet një kërkese për Lirinë e Informacionit. Të gjithë emrat e personelit janë redaktuar. Incidenti çoi në një rishikim të dështimit të West Haven Virginia, duke rezultuar në nëntë njoftime të OSHA dhe thirrjet e Kongresit për të rindërtuar qendrën mjekësore. Sipas raportit, zinxhiri i ngjarjeve filloi në tetor ose nëntor 2020, kur siguria e Virxhinias u informua për një rrjedhje në një depo në ndërtesën 22, afër fundit të rrugës kryesore në hyrje të Campbell Avenue. Më 6 nëntor, departamentit të hidraulikës iu kërkua të izolonte avullin nga ndërtesa në mënyrë që të reduktohej asbesti. Puna e zvogëlimit përfundoi më 9 nëntor dhe avulli mbetet i fikur. Më 13 nëntor, banori i Danbury dhe kontraktori i Danbury, montuesi i avullit Mulvaney Mechanical, O'Donnell përfundoi riparimet e rrjedhjes në orën 7:45 të mëngjesit, në orën 8:00, Sims, një veteran i Navy Seabees dhe banor i Milfordit, informon mbikëqyrësin e tij se ai synon të kthejë avullin. Tre burrat kaluan një rrugë drejt ndërtesës, por mbikëqyrësit të Sims iu kërkua të hapte një dhomë të veçantë në ndërtesën 22, thuhet në raport. O'Donnell dhe Sims thuhet se vazhduan në dhomën e makinerive të bodrumit në ndërtesën 22 për të ndezur valvula e avullit. Përafërsisht në orën 8:10, raporti thoshte: "Mbikëqyrësi i sistemit të shërbimeve publike dëgjoi një zhurmë të fortë dhe pa një rrymë avulli që dilte nga shkalla e shkallëve që të çonte në dhomën e makinerive. Humbja e presionit të avullit ... u regjistrua në fabrikën e bojlerit … temperaturë e lartë Alarmi shkaktoi një alarm zjarri dhe një specialist i sigurisë u largua menjëherë për të hetuar alarmin e raportuar në godinën 22. Për më tepër, rreth kësaj kohe, mbikëqyrësi i sistemeve komunale dhe një punonjës tjetër i objektit u plagosën ndërsa përpiqeshin të hynin në dhomën mekanike të bodrumit. ." Fabrika e kaldajave në Virxhinia u mbyll dhe Departamenti i Zjarrfikësve në West Haven, Policia e Shtetit të Virxhinias dhe reaguesit e parë u përgjigjën. "Pasi presioni i avullit dhe temperatura në dhomë ranë, personeli i urgjencës mundi të hynte në dhomë, por në këtë kohë mbikëqyrësi i dyqanit hidraulik dhe kontraktori mekanik kishin vdekur," thuhet në raport.Deri rreth orës 13:00; rreth orës 02:15 është marrë viktima. Një hetim i VA nga Applied Technical Services në Marietta, Georgia, zbuloi se lëshimi i avullit të mbinxehur ishte aq i fuqishëm sa dy burra që u përpoqën të shtynin të hapnin derën e dhomës 8 me 12 metra nuk mundën. ata ia përvëluan këmbën nga uji i nxehtë, thuhet në raport. Imazhi nga raporti i Departamentit të Çështjeve të Veteranëve të SHBA "West Haven Steam Rupture, Bordi i Hetimit të Hetimit", i datës 15 Prill 2021, që tregon "Konfigurimi i tubit - Koha e Hetimit". "Kur fllanxha prej gize dështoi, linja kryesore e avullit 6" ishte në gjendje të derdhej në dhomë," thuhet në raport. "Dhoma ishte nën presion nga avulli kur avulli filloi të rrjedhë në dhomë nga linja e pakufizuar e avullit. Ky presion krijon mijëra kilogramë forcë në pjesën e brendshme të derës, duke e detyruar atë të mbyllet. Në këtë pikë, është e pamundur të hapësh derën pa pajisje të rënda." Periudha dy javore midis raportit të parë të rrjedhjes së avullit në godinën 22 dhe data e aksidentit, e kombinuar me gypat e instaluar gabimisht, ishte shkaku i mundshëm i vdekjes, thuhet në raport.Avulli është mbyllur, "duke rezultuar në një grumbullim të madh kondensate dhe ftohje të tubave, gjë që mund të kanë qenë një faktor në aksident," tha ai. Me rreth tre të katërtat e një gallon uji në pikatore, nuk kërkohet valvul kullimi ose kullimi. Hetuesit thanë se fllanxha e plasaritur ishte ngjitur në një fllanxhë të zbrazët në fund të pikatore dhe duhet të ishte ngjitur, jo filetuar, në tub. Fllanxhat u këputën pas "një momenti tipik me ndikim të lartë të çekiçit të ujit", thuhet në raport. Çekiani me ujë është një valë goditëse hidraulike e shkaktuar nga uji ose avulli që detyrohet papritmas të ndalojë ose të ndryshojë drejtim dhe më pas të përplaset me një valvul ose pengesë tjetër. Zakonisht shkaktohet nga akumulimi i ujit në tubat e avullit. Kur valvula hapet dhe avulli hyn në tubacionin e dhomës mekanike, ai godet ujin më të ftohtë në pikatore me pasoja shkatërruese." tubacionet”, thuhet në raport. " dhe "është shkaku më i mundshëm i dështimit të papritur të fllanxhave prej gize gri". "Fllanxha e synuar pësoi një dështim të mbingarkesës për shkak të një ngarkese përtej asaj që mund të përballonte," thuhet në raport. Imazhi nga memorandumi i raportit të Departamentit Amerikan të Çështjeve të Veteranëve të 15 prillit 2021 "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" që tregon "dëmtimin e fllanxhës" në ndërtesën 22. "Koha e kaluar midis hyrjes në hapësirë ​​dhe hapjes së valvulave në pozicionin që gjetën tregon se sistemi nuk është ri-energjizuar siç duhet. Ky lloj sistemi kërkon një ekuilibër të ngadaltë dhe gradual të temperaturës dhe presionit. "Punëtorët kanë hapur 75% të valvulës së avullit #1. Ata gjithashtu hapën valvulën e topit të vendosur në filtrin e linjës kryesore të linjës së kondensatës së avullit," thuhet në raport. Dy valvola të tjera ishin gjithashtu të hapura, njëra 5% me 6%, tjetra hapej 11%. Imazhi nga raporti i Departamentit të Çështjeve të Veteranëve të SHBA-së "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", i datës 15 Prill 2021, që tregon "Lidhja e tubit me fileto, fundi i pikës". "Hapja e valvulës së topit duhet të sigurojë reagime të menjëhershme për punëtorët në formën e rrjedhës së avullit dhe rrjedhjes së kondensatës për të provuar se funksionon," thanë hetuesit. "Sekuenca e saktë në të cilën hapet secila valvul është e paqartë, por është më mirë që fillimisht të hapet linja e kondensatës." Valvula e vogël e topit." Megjithatë, ndërsa raporti thotë se hapja e valvulës së topit do të kullojë kondensimin nga linja ose më lart, ajo nuk do të kullojë të gjithë ujin në linjën e pikimit "dhe kjo zonë e linjës kryesore të avullit përmban ende 3 /4 gallon kondensate." Raporti tha se hidraulika në ndërtesën 22 shkelte kode të shumta. Fllanxhat prej gize nuk lejohen më në sistemet e tubacioneve me avull sipas këtyre kodeve, por nuk janë të ndaluara nga kodet VA ose ASME, thuhet në raport." nuk është provë që Virginia ka udhëzuar dikë në të kaluarën për të hequr ose zëvendësuar fllanxhën," tha ajo. Përveç kësaj, një kurth avulli u instalua shumë afër fundit të tubit të pikimit, "valvula izoluese është një valvul fluture, e cila është nuk lejohet sipas kodit VA", thuhej në raport. Një problem tjetër, thoshte raporti, ishte "pamundësia për të izoluar ndonjë nga tre linjat kryesore të avullit, duke e bërë të pamundur që impianti i bojlerit të sigurojë sigurinë e të gjithë impiantit të bojlerit". Kampusi West Haven i Sistemit të Kujdesit Shëndetësor VA Connecticut siç shihet nga West Springs Street më 20 korrik 2021. Hetuesit akuzuan gjithashtu VA për mungesë të procedurave të krijuara për të mbrojtur punëtorët në situata të rrezikshme materiale. Një sistem bllokimi/tagout parandalon kthimin e avullit. ndezur nga kushdo tjetër përveç personit që e ka fikur. Sipas raportit: “Në hapësirën pranë valvulës së dhomës u gjetën një bravë dhe zinxhir VA, gjë që tregon se sistemi mund të ketë qenë i kyçur. Megjithatë, nuk ka regjistra, leje ose procedura LOTO për sistemin. Asnjë kërkim në zyrë nuk ka gjetur regjistrat ose procedurat e LOTO-s për këto valvola ose ndërtesa." Komunikimi midis sigurisë, hidraulikës dhe inxhinierisë gjithashtu dështoi: "Uzina e bojlerit nuk u njoftua për këtë mbyllje, as nuk u njoftua për një mbyllje të vazhdueshme. Është e paqartë nëse udhëheqja inxhinierike apo siguria ishin në dijeni të kësaj dite. puna në vazhdim”, theksohet në raport. “Ekipi nuk ishte në gjendje të përcaktonte pse kontraktori ishte në dhomë. Ekipi nuk gjeti asnjë provë të bllokimit shtesë të imponuar nga kontraktori." Më 12 maj, OSHA lëshoi ​​nëntë njoftime në lidhje me kushtet e pasigurta ose të pashëndetshme të punës në Connecticut, duke përfshirë njoftimin e operatorëve të impiantit të bojlerit për t'u shkëputur/etiketuar në linjat e prodhimit; duke mos informuar Mulvaney Mekanike e procedurave të tij LOTO; ose mbyllja e rregullt e pajisjeve" në mënyrë që kondensata të mund të kullohet nga sistemi. Ai tha se "procedurat nuk janë zhvilluar, dokumentuar dhe përdorur për të kontrolluar energjinë potencialisht të rrezikshme" ose teknologjinë e përdorur për të operuar valvulën. Për më tepër, OSHA zbuloi se VA nuk siguronte që vendi i punës të ishte pa rreziqe që mund të rezultonin në vdekje ose lëndim dhe se mbikëqyrësit nuk ishin të trajnuar se si të njihnin dhe reduktonin rreziqet brenda zonës së tyre të përgjegjësisë. Imazhi nga raporti i Departamentit Amerikan të Çështjeve të Veteranëve "West Haven Steam Rupture, Bordi i Hetimit", i datës 15 Prill 2021, duke treguar "Skematikën e linjës së avullit, Bodrumi 22". OSHA përmendi më parë tre shkelje në vitin 2015: Kontrollimi i procedurave të kontrollit të energjisë të paktën çdo vit; dështimi në ofrimin e trajnimit pas instalimit të një valvule të re të linjës së avullit në ndërtesën 22; dhe dështimi për të bashkangjitur pajisjet personale LOTO në pajisjet e grupit LOTO nga punonjësit. "Këto vdekje mund të ishin shmangur nëse punëdhënësit do të ndiqnin standardet e sigurisë të krijuara për të parandaluar lëshimin e pakontrolluar të avullit," tha në atë kohë drejtori rajonal i OSHA Steven Biassi. "Mjerisht, këto mbrojtje të njohura nuk ishin në vend dhe dy punëtorë humbën jetën. në mënyrë të panevojshme." Hyrja Campbell Avenue e kampusit West Haven të Sistemit të Kujdesit Shëndetësor VA Connecticut, fotografuar më 20 korrik 2021. Pamela Redmond, një zëdhënëse e Qendrës Mjekësore West Haven në Virxhinia, tha në një email se sistemi i Virxhinias në Connecticut "ka qenë në një gjendje e fluksit që nga ngjarjet tragjike të 13 nëntorit 2020. Është bërë punë e vështirë për të përmirësuar sigurinë dhe janë bërë përditësime të mëdha në procedurat e sigurisë." Kampusi VA Connecticut Healthcare System West Haven siç shihet nga Spring Street më 20 korrik 2021. Shërbimet e menaxhimit të objekteve "është në proces të ridizajnimit ose çmontimit të sistemit të avullit në ndërtesën 22. Pasi të instalohet sistemi i ri, një LO/TO e re procedura do të zhvillohet”, ka shkruar ajo. Ajo tha gjithashtu: “Më 20 dhjetor 2020, u instalua një sistem valvulash mbyllëse dhe gjakderdhjeje të dyfishtë në impiantin e kaldajave në kanalin kryesor të avullit të godinës 22 ku ndodhi aksidenti. Sistemi i ri i valvulave lejon çlirimin e energjisë së ruajtur ose të tepërt, për shembull nga sistemi i ujit të kondensuar që shkarkohet nga Redmond tha se dy ndërtesa të mëdha po i nënshtrohen projekteve të përmirësimit të avullit dhe sistemi është kontraktuar për të zëvendësuar kurthet e avullit në ndërtesën e tij 22. "Shteti i Virginia Connecticut vazhdon të punojë ngushtë me zyrën tonë rajonale, Administratën e Shëndetit të Veteranëve dhe OSHA për të garantuar sigurinë e të gjithëve në vendet tona të kujdesit," shkroi Redmond. Senatori Richard Blumenthal, D-Conn., një anëtar i Komitetit të Çështjeve të Veteranëve të Senatit të SHBA, tha se ai po mbron një fond infrastrukture për të "rindërtuar dhe rindërtuar objektin e West Haven Virginia" dhe disa spitale të tjera të Virxhinias në të gjithë vendin. Plani amerikan i punësimit prej 2.65 trilion dollarësh i Presidentit Joe Biden përfshin 18 miliardë dollarë për modernizimin e spitaleve dhe klinikave të VA."Ndërsa mosha mesatare në spitalet private të SHBA është rreth 11 vjeç, mosha mesatare në portofolin e spitaleve të VA është 58," thuhet në fletën e të dhënave të Shtëpisë së Bardhë. "Tragjedia e 13 nëntorit ishte vetëm më e keqja e dështimeve të fundit të infrastrukturës," tha Blumenthal. "Ky raport është jashtëzakonisht bindës; ai është bindës jo vetëm [duke theksuar] mangësitë në objektet ekzistuese, por edhe urgjencën e rinovimit të ndërtesave dhe sjelljes së strukturave në shekullin e 21-të, në vend të përdorimit të metodave më të mira. Lan dhe rregullime të tjera afatshkurtra për të rregulluar të metat. Virxhinia duhet të investojë në një strukturë krejtësisht të re.” Blumenthal tha se Qendra Mjekësore West Haven në Virxhinia duhet të rindërtohet, por ai nuk mund të vlerësonte publikisht se sa do të kushtonte kjo." Unë personalisht kam folur me Sekretarin e Çështjeve të Veteranëve Dennis McDonough në shumë raste dhe ai është shumë i vetëdijshëm për nevojën për veprim urgjent”, tha ai.