Laporan: Naon anu kajantenan dinten dua pagawé maot di West Haven, Virginia

Kampus West Haven VA Connecticut Health Care System sakumaha ditingali ti West Springs Street dina 20 Juli 2021. Westport - Panaliti Federal mendakan yén dina 13 Nopémber 2020, flange beusi tuang saderhana dina garis uap sepuh di gedong Pusat Médis Urusan Veteran ngadadak. jepret jadi opat lembar, ngaleupaskeun uap tekanan tinggi jeung maéhan dua lalaki maot. Panyelidikan VA kana kacilakaan éta nyarioskeun kajadian énjing-énjing, ngajelaskeun kumaha Joseph O'Donnell, kontraktor anu nyéwa pikeun ngalereskeun bocor dina pipa, asup ka basement Gedong 22 saatos perbaikan, dipirig ku Euel Sims Jr., pipa ledeng. ngawas, sarta Gagalna parabot sarta ukuran kaamanan nu ngarah ka deaths.Ti saprak éta, Virginia geus nyieun atawa rencanana loba parobahan, kaasup hiji proyék pamutahiran uap. Tapi laporan éta nyatakeun yén faktor anu nyumbang kana kajadian 2020 kalebet pipa ledeng anu lami sareng henteu deui nyumponan standar bahan ayeuna, klep sareng pipa anu teu leres dipasang ngarah kana cai ngeuyeumbeu, sareng disangka henteu nuturkeun prosedur pikeun ngajaga lalaki aman. Lawang West Springs Street di kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, dipoto dina 20 Juli 2021. Antukna, nalika lalaki éta muka pipa, uap nyerep kana pipa 6 inci, sareng tekananna ageung pisan dugi ka flange. threaded ka handap dropper nangtung jepret kana opat lembar, niupan uap ka kamar.Laporan. Laporan investigasi VA, dileupaskeun 15 April, dicandak ku New Haven Registry ngaliwatan paménta Kabebasan Informasi. Sadaya nami personel parantos diédit. Kajadian éta nyababkeun tinjauan kagagalan West Haven Virginia, nyababkeun salapan béwara OSHA sareng nyauran Kongrés pikeun ngawangun deui pusat médis. Numutkeun laporan éta, ranté kajadian dimimitian dina Oktober atanapi Nopémber 2020, nalika kaamanan Virginia diwartosan ngeunaan bocor di kamar panyimpen di Gedong 22, caket tungtung jalan utama di lawang Campbell Avenue. departemén plumbing ieu diperlukeun pikeun ngasingkeun uap ti wangunan guna ngurangan asbés. Karya abatement réngsé dina 9. Nopember, sarta uap tetep pareum. Dina tanggal 13 Nopémber, warga Danbury sareng kontraktor Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell réngsé ngalereskeun bocor dina jam 7:45 am Jam 8:00, Sims, Samaun Angkatan Laut Seabees sareng warga Milford, nginpokeun ka pengawasna yén anjeunna badé ngabalikeun deui uap. on.Tilu lalaki meuntas jalan ka wangunan, tapi ngawas Sims 'dipenta pikeun muka kamar misah di Gedong 22, ceuk laporan.O'Donnell na Sims dikabarkan proceeded ka kamar mesin basement di Gedong 22 pikeun ngahurungkeun klep uap. Kira-kira jam 8:10, laporan éta nyatakeun, "Pengawas sistem utilitas ngadangu sora anu nyaring sareng ningali aliran uap kaluar tina tangga anu nuju ka kamar mesin. Leungitna tekanan uap ... kacatet di pabrik boiler. . ... suhu luhur Alarm micu alarm seuneu, sarta spesialis kaamanan indit langsung pikeun nalungtik alarm dilaporkeun dina Gedong 22. Salaku tambahan, sabudeureun waktu ieu, nu ngawas sistem utilitas jeung pagawe fasilitas séjén anu tatu bari nyoba asup ka kamar mékanis basement. ." Pabrik alat keur ngagolakkeun Virginia dipareuman, sareng Dinas Seuneu West Haven, Pulisi Propinsi Virginia sareng réspondén munggaran ngaréspon. "Saatos tekanan uap sareng suhu kamar turun, tanaga darurat tiasa lebet ka kamar, tapi waktos ieu pengawas toko pipa sareng kontraktor mékanis maot," saur laporan. kira-kira 2:15, korban dibawa kabur. Panaliti VA ku Layanan Téknis Terapan di Marietta, Georgia, mendakan yén sékrési uap panas pisan kuat pisan yén dua lalaki anu nyobian nyorong panto ka kamar 8-demi-12-suku teu tiasa. aranjeunna scalded sukuna tina cai panas, ceuk laporan. Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Konfigurasi Pipa - Waktu Investigasi." "Nalika flange beusi tuang gagal, 6" garis uap utama éta bisa solokan kana kamar, "ceuk laporan. "Kamar ieu pressurized kalawan uap nalika uap mimiti ngalir kana kamar tina garis uap unrestricted. Tekanan ieu. nyiptakeun rébuan pon kakuatan dina jero panto, maksa eta nutup. Dina titik ieu, mustahil pikeun muka panto tanpa alat-alat beurat." Periode dua minggu antara laporan mimiti bocor uap di Gedong 22. jeung tanggal kacilakaan, digabungkeun jeung improperly dipasang pipa netes, éta kamungkinan ngabalukarkeun maot, ceuk laporan. Uap geus Cicing turun, "hasilna badag ngawangun-up of condensate sarta cooling pipa, nu bisa geus jadi faktor kacilakaan," ceuk eta. Kalawan ngeunaan tilu-suku galon cai dina dropper, euweuh solokan atawa klep solokan diperlukeun. Penyidik ​​ceuk flange retak ieu napel flange kosong di tungtung. dropper jeung kudu geus dilas, teu threaded, kana pipa. The flanges ruptured sanggeus "momen-dampak tinggi has tina palu cai," ceuk laporan.Hammer cai nyaéta gelombang shock hidrolik disababkeun ku cai atawa uap keur dumadakan kapaksa eureun atawa ngarobah arah lajeng membanting ngalawan hiji klep atawa halangan lianna. Biasana disababkeun ku akumulasi cai dina pipa uap. Nalika klep muka sareng uap asup kana pipa di kamar mékanis, éta bakal nabrak cai anu langkung tiis dina dropper kalayan akibat anu dahsyat." Aliran uap anu di-renew ieu tiasa nyababkeun pemanasan ngadadak sareng kedip-kedip kondensat anu teu dicabut atanapi henteu dicabut dina bagian anu henteu diturunkeun tina uap utama. pipa," ceuk laporan éta. "Jeung" paling dipikaresep ngabalukarkeun gagalna ngadadak flanges beusi matak abu ". "Target flange ngalaman kagagalan kaleuleuwihan alatan beban saluareun naon bisa nanganan," nyebutkeun laporan. Gambar ti 15 April 2021 Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" ngalaporkeun mémo anu nunjukkeun "karusakan flange" dina Gedong 22. "Waktos anu dilampahkeun antara asup ka rohangan sareng muka klep kana posisi anu aranjeunna mendakan. nunjukkeun yén sistem éta henteu leres-leres dibangkitkeun deui sistem ieu peryogi kasaimbangan suhu sareng tekanan anu laun sareng bertahap," saurna. "Pagawe geus dibuka 75% tina klep uap # 1. Éta ogé dibuka klep bal lokasina dina garis uap condensate balik filter garis utama, "ceuk laporan. Dua klep sanésna ogé dibuka, hiji 5% dugi ka 6%, anu sanésna dibuka 11%. Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Sambungan Pipa Berulir, Drip Bottom." "Buka tina klep bal kedah nyadiakeun eupan balik saharita ka pagawe dina bentuk aliran uap jeung aliran condensate pikeun ngabuktikeun eta jalan," ceuk penyidik. "Urutan pasti dimana unggal klep muka henteu écés, tapi langkung saé pikeun muka garis kondensat heula." Klep bola leutik." Sanajan kitu, bari laporan nyatakeun yén muka klep bal bakal solokan condensate tina garis atawa saluhureuna, éta moal solokan sakabéh cai dina garis netes "jeung aréa ieu garis uap utama masih ngandung 3. / 4 galon condensate." Laporan ceuk plumbing di Gedong 22 ngalanggar sababaraha kode. Flanges beusi tuang teu diijinkeun deui dina sistem pipa uap handapeun kode ieu, tapi teu dilarang ku kode VA atanapi ASME, ceuk laporan "Aya. euweuh bukti yen Virginia geus diarahkeun saha nu geus kaliwat pikeun miceun atawa ngaganti flange, "ceuk eta. Sajaba ti, a bubu uap ieu dipasang deukeut teuing ka handap pipe netes, "klep isolasi mangrupakeun klep kukupu, nu mangrupa. teu diwenangkeun dina kode VA, "ceuk laporan. Masalah sejen, laporan ceuk, éta "henteu mampuh pikeun ngasingkeun salah sahiji tilu garis uap utama, sahingga teu mungkin pikeun tutuwuhan alat keur ngagolakkeun pikeun mastikeun kasalametan sakabéh tutuwuhan alat keur ngagolakkeun". Kampus West Haven VA Connecticut Health Care System sakumaha ditingali tina West Springs Street dina 20 Juli 2021. Penyidik ​​ogé nuduh VA kurang prosedur anu dirancang pikeun ngajagi pagawé dina kaayaan bahan anu bahaya. on ku saha lian ti jalma anu dipareuman. Numutkeun laporan: "Konci sareng ranté VA kapanggih dina rohangan caket klep kamar, nunjukkeun yén sistemna tiasa dikonci. Nanging, teu aya log lockout tagout (LOTO), idin atanapi prosedur LOTO pikeun sistem. Teu aya panéangan kantor anu mendakan log atanapi prosedur LOTO pikeun klep atanapi gedong ieu." Komunikasi antara kaamanan, pipa ledeng, sareng rékayasa ogé gagal: "Pabrik boiler henteu dibéjakeun ngeunaan pareum ieu, sareng henteu dibéjakeun ngeunaan pareum anu terus-terusan. Henteu écés naha kapamimpinan rékayasa atanapi kaamanan sadar dinten ieu. karya dina kamajuan," laporan nyatet. "Tim éta teu bisa nangtukeun naha kontraktor aya di kamar. Tim éta henteu mendakan bukti ngonci tambahan anu ditumpukeun ku kontraktor. Mékanis tina prosedur LOTO na; atawa shutdown tertib pakakas" ambéh condensate bisa lemes tina sistem. Ieu ceuk "prosedur teu acan dikembangkeun, documented tur dipaké pikeun ngadalikeun énergi berpotensi picilakaeun" atawa téhnologi dipaké pikeun beroperasi klep nu. Salaku tambahan, OSHA mendakan yén VA henteu mastikeun yén tempat gaw bébas tina bahaya anu tiasa nyababkeun maot atanapi cilaka, sareng yén pengawas henteu dilatih ngeunaan cara ngenalkeun sareng ngirangan bahaya dina daérah tanggung jawabna. Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA saméméhna dicutat tilu palanggaran di 2015: Mariksa prosedur kontrol énergi sahenteuna taunan; gagal nyadiakeun latihan sanggeus masang klep garis uap anyar dina Gedong 22; sarta gagal pikeun ngagantelkeun parabot LOTO pribadi ka grup parabot LOTO ku pagawé. "Fatalities ieu bisa geus dihindari lamun dunungan nuturkeun standar kaamanan dirancang pikeun nyegah sékrési uncontrolled tina uap," ceuk diréktur régional OSHA Steven Biassi dina waktos éta. teu perlu." Lawang Campbell Avenue tina kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, dipoto dina 20 Juli 2021. Pamela Redmond, juru carios Pusat Médis West Haven di Virginia, nyarios dina email yén sistem Virginia di Connecticut "geus aya dina a kaayaan fluks saprak kajadian tragis 13 Nopémber 2020. Pagawean teuas geus dipigawé pikeun ngaronjatkeun kaamanan sarta apdet utama geus dijieun pikeun prosedur kaamanan ". Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven sapertos ditingali ti Spring Street dina 20 Juli 2021. Layanan Manajemén Fasilitas "aya dina prosés ngadesain ulang atanapi ngabongkar sistem uap di Gedong 22. Sakali sistem anyar dipasang, LO / TO anyar prosedur bakal dikembangkeun, ”tulisna. Anjeunna ogé nyarios: "Dina tanggal 20 Désémber 2020, sistem klep pareum sareng getihan ganda dipasang di pabrik boiler di uap utama Gedong 22 dimana kacilakaan éta. Sistem klep anyar ngamungkinkeun sékrési énérgi nu disimpen atawa surplus, contona tina sistem condensed cai discharged ti Redmond ceuk dua wangunan utama anu ngalaman proyék pamutahiran uap, sarta sistem geus dikontrak pikeun ngaganti sarap uap di na Gedong 22. "Negara Virginia Connecticut terus damel caket sareng kantor régional urang, Administrasi Kaséhatan Veteran sareng OSHA pikeun mastikeun kasalametan sadayana di lokasi perawatan kami," nyerat Redmond. Sénator Richard Blumenthal, D-Conn., Anggota Komite Urusan Veteran Sénat AS, nyatakeun yén anjeunna nyokong dana infrastruktur pikeun "ngawangun deui sareng ngawangun deui fasilitas West Haven Virginia" sareng sababaraha rumah sakit Virginia sanés di sakumna nagara. Rencana padamelan Amérika $ 2.65 triliun Présidén Joe Biden kalebet $ 18 milyar pikeun modérnisasi rumah sakit sareng klinik VA. "The November 13 tragedi éta ngan awon tina gagal infrastruktur panganyarna," ceuk Blumenthal. "Laporan ieu pisan persuasif; éta ngayakinkeun teu ngan [nyorot] deficiencies dina fasilitas aya, tapi ogé urgency renovating wangunan jeung bringing struktur kana abad 21, tinimbang ngan ngagunakeun métode hadé. Lan sareng perbaikan jangka pondok anu sanés pikeun nambal cacad. Virginia kedah investasi dina struktur énggal. Blumenthal nyatakeun yén Pusat Médis West Haven di Virginia kedah diwangun deui, tapi anjeunna henteu tiasa sacara umum ngira-ngira sabaraha biaya éta. tindakan urgent," pokna.