Laporan: Apa sing kedadeyan nalika rong buruh mati ing West Haven, Virginia

Kampus West Haven Sistem Perawatan Kesehatan VA Connecticut kaya sing dideleng saka West Springs Street tanggal 20 Juli 2021. Westport - Penyelidikan Federal nemokake yen ing 13 November 2020, flange wesi sing prasaja ing garis uap sing tuwa ing gedung Veterans Affairs Medical Center dumadakan. ngagetake dadi papat bêsik, ngeculake uap tekanan dhuwur lan matèni wong loro mati. Penyelidikan VA babagan kacilakan kasebut nyritakake kedadeyan esuk, nggambarake kepiye Joseph O'Donnell, kontraktor sing nyewa kanggo ndandani kebocoran ing pipa, mlebu ruang paling ngisor Gedung 22 sawise ndandani, diiringi Euel Sims Jr., pipa ledeng. supervisor, lan Gagal saka peralatan lan safety ngukur sing mimpin kanggo deaths.Wiwit, Virginia wis digawe utawa ngrancang akeh owah-owahan, kalebu project upgrade uap. Nanging laporan kasebut ujar manawa faktor-faktor sing nyebabake kedadeyan 2020 kalebu pipa sing wis lawas lan ora nyukupi standar materi saiki, katup lan pipa sing ora dipasang kanthi bener, lan diduga ora ngetutake prosedur kanggo njaga wong lanang. Pintu masuk West Springs Street ing kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, dipotret tanggal 20 Juli 2021. Pungkasane, nalika wong-wong mau mbukak pipa, uap mlebu ing pipa 6 inci, lan tekanane gedhe banget nganti flange. Utas menyang ngisor dropper vertikal snapped dadi papat bêsik, ndamu uap menyang kamar.Laporan. Laporan investigasi VA, dirilis 15 April, diduweni dening New Haven Registry liwat panjalukan Kebebasan Informasi. Kabeh jeneng personel wis diowahi. Kedadean kasebut nyebabake review kegagalan West Haven Virginia, nyebabake sangang kabar OSHA lan njaluk Kongres kanggo mbangun maneh pusat medis kasebut. Miturut laporan kasebut, rantai acara kasebut diwiwiti ing Oktober utawa November 2020, nalika keamanan Virginia dilaporake babagan bocor ing kamar panyimpenan ing Gedung 22, cedhak mburi dalan utama ing lawang mlebu Campbell Avenue. departemen plumbing dibutuhake kanggo isolasi uap saka bangunan kanggo ngurangi asbes.Abatement karya rampung ing November 9, lan uap tetep mati. Tanggal 13 Nopember, warga Danbury lan kontraktor Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell rampung ndandani bocor ing jam 7:45 jam 8:00, Sims, veteran Angkatan Laut Seabees lan penduduk Milford, ngandhani supervisore yen dheweke arep ngowahi uap maneh. on.Wong telu kasebut nyabrang dalan menyang bangunan kasebut, nanging pengawas Sims dijaluk mbukak kamar sing kapisah ing Gedung 22, laporan kasebut. katup uap. Kira-kira jam 8:10, laporan kasebut nyatakake, "Supervisor sistem utilitas krungu swara banter lan weruh aliran uap metu saka tangga menyang kamar mesin. Kelangan tekanan uap ... dicathet ing pabrik ketel. ... suhu dhuwur Weker kasebut nyebabake weker geni, lan spesialis keamanan langsung lunga kanggo neliti weker sing dilaporake ing Gedung 22. Kajaba iku, ing wektu iki, pengawas sistem utilitas lan karyawan fasilitas liyane padha tatu nalika nyoba mlebu ruangan mekanik ruang paling ngisor. ." Pabrik ketel Virginia dipateni, lan Departemen Kebakaran West Haven, Polisi Negara Virginia lan responden pisanan nanggapi. "Sawise tekanan uap lan suhu ing kamar mudhun, personel darurat bisa mlebu kamar, nanging wektu iki pengawas toko pipa lan kontraktor mekanik wis mati," ujare laporan kasebut. Nganti jam 13.00; kira-kira jam 2:15, korban digawa lunga. Penyelidikan VA dening Layanan Teknis Terapan ing Marietta, Georgia, nemokake yen ngeculake uap superheated banget kuat nganti wong loro sing nyoba mbukak lawang menyang kamar 8-by-12-foot ora bisa. padha scalded sikilé saka banyu panas, laporan ngandika. Gambar saka memo laporan Departemen Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation", tanggal 15 April 2021, nuduhake "Konfigurasi Pipa - Wektu Investigasi." "Nalika flange wesi cast gagal, 6" baris uap utama bisa saluran menyang kamar, "ujare laporan. "Kamar iki pressurized karo uap nalika uap wiwit mili menyang kamar saka garis uap unrestricted. Tekanan iki. nggawe ewonan pasukan pasukan ing njero lawang, meksa ditutup. Ing wektu iki, ora mungkin mbukak lawang tanpa piranti abot." Periode rong minggu antarane laporan pisanan bocor uap ing Gedung 22 lan tanggal kacilakan, digabungake karo pipo netes sing ora dipasang kanthi bener, minangka panyebab kematian, ujare laporan kasebut. Uap wis dipateni, "nyebabake kondensat gedhe lan pendinginan pipa, sing bisa wis dadi faktor ing kacilakan, "ujare. Kanthi kira-kira telung perempat galon banyu ing dropper, ora ana saluran utawa katup saluran sing dibutuhake. Penyidik ​​​​ngandika flange retak dipasang ing flange kosong ing mburi dropper lan kudu wis gandheng, ora Utas, kanggo pipo. Flanges pecah sawise "momen khas dhuwur-impact saka palu banyu," laporan ngandika.Water hammer punika gelombang kejut hydraulic disebabake banyu utawa uap kang dumadakan dipeksa kanggo mungkasi utawa ngganti arah lan banjur mbanting marang katup utawa alangan liyane. Biasane disebabake akumulasi banyu ing pipa uap. Nalika katup mbukak lan uap lumebu ing pipa ing kamar mekanik, banyu sing luwih adhem ing dropper kasebut nyebabake akibat sing ngrusak. pipa," ujare laporan kasebut. "lan" minangka sabab paling kamungkinan saka Gagal dadakan saka flanges wesi cast werna abu-abu ". "Flange target ngalami kegagalan kakehan amarga beban ngluwihi sing bisa ditindakake," laporan kasebut. Gambar saka 15 April 2021 Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan sing nuduhake "karusakan flange" ing Gedung 22. "Sistem jinis iki mbutuhake keseimbangan suhu lan tekanan sing alon lan bertahap," ujare. "Workers wis dibukak 75% saka uap tutup # 1. Padha uga mbukak tutup werni dumunung ing uap utama condensate garis bali Filter, "ujare laporan. Loro klep liyane uga mbukak, siji 5% nganti 6%, siji liyane mbukak 11%. Gambar saka memo laporan Departemen Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", tanggal 15 April 2021, nuduhake "Sambungan Pipa Utas, Drip Bottom." "Buka tutup bal kudu menehi umpan balik langsung marang para pekerja ing wangun aliran uap lan aliran kondensat kanggo mbuktekake manawa bisa digunakake," ujare peneliti. "Urutan pas saben katup mbukak ora jelas, nanging luwih becik mbukak garis kondensat dhisik." Katup bal cilik." Nanging, nalika laporan kasebut nyatakake yen mbukak tutup bal bakal ngeculake kondensat saka garis utawa luwih dhuwur, ora bakal ngeculake kabeh banyu ing garis netes "lan area garis uap utama iki isih ngemot 3 / 4 galon kondensat." Laporan kasebut ujar manawa pipa ing Gedung 22 nglanggar pirang-pirang kode. Flange wesi wesi ora diidini maneh ing sistem pipa uap miturut kode kasebut, nanging ora dilarang dening kode VA utawa ASME, laporan kasebut. ora ana bukti yen Virginia wis ngarahake sapa wae ing jaman kepungkur kanggo mbusak utawa ngganti flange, "ujare. Kajaba iku, jebakan uap dipasang banget cedhak karo bagian ngisor pipa netes," katup isolasi yaiku katup kupu-kupu, yaiku. ora diijini miturut kode VA, "ujare laporan kasebut. Masalah liyane, ujare laporan kasebut, yaiku "ora bisa ngisolasi salah siji saka telung garis uap utama, dadi mokal kanggo pabrik boiler kanggo njamin keamanan kabeh pabrik boiler" . Kampus West Haven Sistem Perawatan Kesehatan VA Connecticut kaya sing dideleng saka West Springs Street tanggal 20 Juli 2021. Penyidik ​​​​uga nuduh VA kurang prosedur sing dirancang kanggo nglindhungi para pekerja ing kahanan material sing mbebayani. dening wong liya kajaba wong sing mateni. Miturut laporan kasebut: "Kunci lan rantai VA ditemokake ing papan cedhak katup kamar, nuduhake manawa sistem kasebut bisa dikunci. Nanging, ora ana log lockout tagout (LOTO), ijin utawa prosedur LOTO kanggo sistem kasebut. Ora ana telusuran kantor sing nemokake log utawa tata cara LOTO kanggo katup utawa bangunan iki." Komunikasi antarane safety, pipa, lan teknik uga gagal: "Pabrik ketel ora dilaporake babagan mati iki, lan ora ana kabar babagan mati terus. Ora jelas manawa pimpinan teknik utawa keamanan ngerti dina iki. kerja ing proses," laporan nyathet. "Tim ora bisa nemtokake sebabe kontraktor ana ing kamar. Tim kasebut ora nemokake bukti penguncian tambahan sing ditindakake dening kontraktor. Mechanical saka prosedur LOTO sawijining; utawa mateni peralatan supaya condensate bisa lemes saka sistem. Ngandika "prosedur durung dikembangaké, nyathet lan digunakake kanggo ngontrol energi potensial mbebayani" utawa teknologi digunakake kanggo operate tutup. Kajaba iku, OSHA nemokake yen VA ora njamin yen papan kerja bebas saka bebaya sing bisa nyebabake pati utawa ciloko, lan pengawas ora dilatih babagan cara ngenali lan nyuda bebaya ing wilayah tanggung jawabe. Gambar saka memo laporan Departemen Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", tanggal 15 April 2021, nuduhake "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA sadurunge kasebut telung pelanggaran ing 2015: Priksa prosedur kontrol energi paling sethithik saben taun; gagal menehi latihan sawise nginstal katup baris uap anyar ing Gedung 22; lan gagal kanggo masang peralatan LOTO pribadi kanggo grup peralatan LOTO dening karyawan. "Kematian kasebut bisa dihindari yen majikan ngetutake standar safety sing dirancang kanggo nyegah pelepasan uap sing ora bisa dikendhaleni," ujare direktur regional OSHA Steven Biassi nalika iku. ora perlu.” Pintu mlebu Campbell Avenue ing kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, difoto tanggal 20 Juli 2021. Pamela Redmond, juru bicara Pusat Kesehatan West Haven ing Virginia, ujar ing email manawa sistem Virginia ing Connecticut "wis ana ing a kahanan fluks wiwit kedadeyan tragis tanggal 13 November 2020. Kerja keras wis ditindakake kanggo nambah safety lan nganyari penting kanggo prosedur safety. Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven kaya sing dideleng saka Spring Street tanggal 20 Juli 2021. Layanan Manajemen Fasilitas "ing proses ngrancang ulang utawa mbongkar sistem uap ing Gedung 22. Sawise sistem anyar dipasang, LO / TO anyar prosedur bakal dikembangake, "dheweke nulis. Dheweke uga ujar: "Ing 20 Desember 2020, sistem katup mati lan bleed pindho dipasang ing pabrik boiler ing uap utama Gedung 22 ing ngendi kacilakan kasebut kedadeyan. Sistem katup anyar ngidini mbebasake energi sing disimpen utawa keluwihan, contone saka sistem banyu kondensasi sing dibuwang saka Redmond ujar loro bangunan utama lagi ngalami proyek upgrade uap, lan sistem kasebut wis dikontrak kanggo ngganti traps uap ing Gedung 22. "Negara Virginia Connecticut terus kerja sama karo kantor regional, Administrasi Kesehatan Veteran lan OSHA kanggo njamin keamanan kabeh wong ing lokasi perawatan," tulis Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., Anggota Komite Urusan Veteran Senat AS, ujar manawa dheweke nyengkuyung dana infrastruktur kanggo "mbangun lan mbangun fasilitas West Haven Virginia" lan sawetara rumah sakit Virginia liyane ing saindenging negara. Rencana proyek AS $ 2.65 triliun Presiden Joe Biden kalebu $ 18 milyar kanggo modernisasi rumah sakit lan klinik VA. "Tragedi 13 Nov iki mung paling awon saka gagal infrastruktur anyar," Blumenthal ngandika. "Laporan iki arang banget persuasif; iku ngyakinake ora mung [nyorot] kekurangan ing fasilitas ana, nanging uga urgency saka renovasi bangunan lan nggawa struktur menyang abad 21, tinimbang mung nggunakake cara sing luwih apik. Lan lan mbecike short-term liyane kanggo nambal cacat. Virginia kudu nandur modal ing struktur anyar. Blumenthal ujar manawa Pusat Kesehatan West Haven ing Virginia kudu dibangun maneh, nanging dheweke ora bisa ngira-ngira kanthi umum sepira regane. tumindak cepet," ujare.